Manuel du fournisseur

EXAMEN DES DOSSIERS DE TRAITEMENT

Providers are expected to cooperate with treatment record reviews conducted by Carelon as part of health plan operations. These reviews may occur:

• En réponse à un problème de qualité spécifique ou à une préoccupation qui se pose.
• Pour répondre aux exigences des comptes ou des agences d'accréditation exigeant un examen périodique ou sur demande.

Carelon will gain access to treatment records by reviewing them at the provider’s office or by asking the provider to photocopy and send the records. Prior to treating a member, the provider should obtain the member’s written consent to share their treatment information and records with Carelon. Providers must supply copies of requested records to Carelon within five (5) business days. Carelon will treat provider records confidentially as per all applicable Federal and State regulations.

Les fournisseurs et les vendeurs doivent, à leurs propres frais, rendre tous les dossiers disponibles pour audit, examen ou évaluation par Carelon. L'accès doit être fourni par le fournisseur soit sur place, pendant les heures normales de bureau, soit par la poste. Pendant les périodes de conservation du contrat et des enregistrements, ces enregistrements doivent être disponibles à un endroit spécifique. Tous les dossiers postés doivent être envoyés à Carelon sous forme de copies papier exactes et lisibles, sauf indication contraire, dans les quinze (15) jours civils suivant cette demande et sans frais pour Carelon.

Following the treatment record review, providers will receive a written report that details the findings. Included in the report will be an Action Plan with specific recommendations that will enable the provider to more fully comply with Carelon’s standards for treatment records.

Treatment records are reviewed through application of an objective instrument. The instrument is continuously under study and revision and Carelon reserves the right to alter it as needed.

For the purpose of conducting retrospective case review, clinical files pertaining to Carelon members should be maintained for six (6) years.

Carelon network providers are required to document service accessibility for the services that are provided. Un fournisseur de réseau doit fournir des interventions en personne dans l'heure pour les urgences, dans les 24 heures pour les situations urgentes et dans les sept jours pour les rendez-vous de routine et les références spécialisées. Carelon collects and analyzes this data to measure performance against these contract standards. As part of a routine treatment record review, Carelon will audit for the following quality management criteria:

• La date du premier appel du membre pour un rendez-vous,
• Le type de rendez-vous, comme urgence, urgent ou de routine,
• La date du premier rendez-vous proposé,
• La date et l'heure du rendez-vous d'évaluation effectif, et
• La documentation de la raison pour laquelle la norme n'a pas été respectée, le cas échéant.

Les directives diagnostiques et les indicateurs d'adhésion diagnostique pour la dépression majeure, le trouble bipolaire, la schizophrénie, le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité et les troubles mentaux et liés à une substance concomitants sont affichés sur notre site Web pour référence sur le Page d'informations sur le fournisseur dans la section Gestion de la qualité.