Manuale del fornitore

RECLAMI AMMINISTRATIVI

Un reclamo amministrativo è un reclamo relativo a un fornitore, un ente governativo, un'istituzione o un'organizzazione di assistenza gestita presentato da chiunque tranne un membro, in forma scritta o verbale. Un reclamo amministrativo non è una richiesta di retroautorizzazione del servizio o una rideterminazione del pagamento. Un reclamo amministrativo non può essere avviato da un membro.

I reclami amministrativi possono essere avviati telefonicamente sulla linea gratuita del provider 877-615-8503 o per iscritto indirizzati a:

Carelon
PO Box 1840
Cranberry Township, PA 16066-1840
Attenzione Investigatore reclamo o

I reclami amministrativi possono anche essere inviati via fax al dipartimento di gestione della qualità (855-287-8491).

Carelon will document and work to resolve all administrative complaints within thirty (30) calendar days of receipt. If a complaint cannot be handled at the first point of contact, it will be assigned to a Complaint Investigator to resolve the complaint in an expedient manner. A letter outlining the resolution of the initial complaint will be sent to the complainant when the resolution of the complaint is accomplished, or within five (5) business days after the initial thirty (30) calendar days allocated for the complaint resolution, whichever comes first.

If the complainant is not satisfied with the initial resolution, s/he may file an appeal within five (5) business days of the receipt of the initial complaint resolution letter. The appeal may be initiated either by telephone on the toll-free provider line (877-615-8503), by FAX (855-287-8491), or in writing to the address above. Appeals of initial complaint resolutions will be reviewed by the Complaint Appeals Committee within thirty (30) calendar days of receipt of the appeal request by one of the Complaint Investigators. The Complaint Appeals Committee will be made up of the Director of Provider Relations, the Carelon Complaint Investigator, the Carelon Quality Management Director, a member of Carelon Senior Management or an Account Executive, the Medical Director and a Carelon Provider Field Coordinator. If the complaint involves an issue or issues concerning services rendered to a HealthChoices member, the Administrator or Administrator designee from the member’s county of residence will be invited to participate on the Complaint Appeals Committee.

Il denunciante verrà informato della data e dell'ora della riunione del Comitato per i ricorsi reclami almeno dieci (10) giorni di calendario prima della riunione. Al denunciante verrà data la possibilità di comparire davanti al Comitato per i primi trenta (30) minuti della riunione, qualora lo desiderasse. Tutti gli individui che accompagnano il querelante a questa apparizione devono ricevere l'approvazione preventiva del Comitato.

La decisione del Comitato per i reclami è definitiva e sarà resa per iscritto entro cinque (5) giorni lavorativi dalla risoluzione.

Tutti i reclami amministrativi saranno monitorati e analizzati dal dipartimento di gestione della qualità.