সরবরাহকারী ম্যানুয়াল

জরুরী এবং জরুরী যত্নের অনুমোদনের পদ্ধতি

জরুরী সেবা

জরুরী অবস্থা

A mental health or substance abuse emergency represents a life-threatening situation. In the Carelon Provider Agreements, we define “emergency” to mean the sudden onset of a mental health or substance abuse condition manifesting itself by acute symptoms and one or more of the following circumstances are met:

• একটি কভারড সার্ভিস হিসাবে অন্তর্ভুক্ত একটি শর্তের ফলে রোগীর নিজের বা অন্যদের ক্ষতি করার আসন্ন বা সম্ভাব্য বিপদ রয়েছে।
• রোগী লক্ষণ দেখায় (যেমন, হ্যালুসিনেশন, আন্দোলন, বিভ্রম, ইত্যাদি) যার ফলে বিচার, কার্যকারিতা, এবং/অথবা আবেগ নিয়ন্ত্রণে ব্যাঘাত ঘটে যা তার নিজের বা অন্য ব্যক্তির কল্যাণকে বিপন্ন করে।
• অতিরিক্ত মাত্রা, ডিটক্সিফিকেশন, বা সম্ভাব্য আত্মহত্যার মতো খুব গুরুতর পরিস্থিতির ফলে বা তার সাথে একত্রে কভারড পরিষেবাগুলির অবিলম্বে প্রয়োজন।

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a representative of Carelon instructs the member to seek emergency services.

42 CFR 438.114(b) এ নির্দিষ্ট করা সত্তাগুলি রোগ নির্ণয় বা উপসর্গের তালিকার ভিত্তিতে জরুরি আচরণগত স্বাস্থ্যের অবস্থাকে সীমাবদ্ধ করতে পারে না।

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a member had an emergency behavioral health condition, including cases in which the absence of immediate behavioral health attention would not have had the outcomes specified in 42 CFR 438.114(a) of the definition of emergency medical condition.

Carelon may not refuse to cover emergency services based on the emergency room provider, hospital, or fiscal agent not notifying Carelon of the member’s screening and treatment within 10 calendar days of presentation for emergency services.

উপস্থিত জরুরী চিকিত্সক, বা প্রকৃতপক্ষে সদস্যের চিকিত্সাকারী প্রদানকারী, সদস্যটি কখন স্থানান্তর বা স্রাবের জন্য পর্যাপ্তভাবে স্থিতিশীল হয় তা নির্ধারণের জন্য দায়ী এবং সেই সংকল্পটি কভারেজ এবং অর্থপ্রদানের জন্য দায়ী হিসাবে 42 CFR 438.114(b) এ চিহ্নিত সংস্থাগুলির উপর বাধ্যতামূলক। .

একজন সদস্য যার জরুরী আচরণগত স্বাস্থ্যের অবস্থা রয়েছে তাকে পরবর্তী স্ক্রীনিং এবং নির্দিষ্ট অবস্থা নির্ণয় বা রোগীকে স্থিতিশীল করার জন্য প্রয়োজনীয় চিকিত্সার জন্য দায়বদ্ধ রাখা হবে না।

সদস্যকে দেখা এবং জরুরী অবস্থার সমাধান করার পরে, পরিষেবা ব্যবস্থাপক অনুমোদন, অব্যাহত সার্টিফিকেশন এবং পোস্ট-স্ট্যাবিলাইজেশন কেয়ার পরিষেবাগুলির জন্য রুটিন নীতি এবং পদ্ধতিতে ফিরে যাবেন।

অনুগ্রহ করে নোট করুন, অর্থপ্রদানের উদ্দেশ্যে: HealthChoices সদস্যদের দ্বারা ইমার্জেন্সি রুম (ER) ভিজিট যা প্রাথমিক আচরণগত স্বাস্থ্য নির্ণয়ের সাথে উপস্থাপন করে যার ফলে রোগী ভর্তি হয় না PH-MCO-এর দায়িত্ব।

পোস্ট স্ট্যাবিলাইজেশন কেয়ার সার্ভিস

একবার একজন সদস্য স্থিতিশীল হয়ে গেলে, প্রদানকারী একজন সদস্যের অব্যাহত চিকিত্সার জন্য প্রয়োজনীয় প্রাক-অনুমোদন পাওয়ার জন্য দায়ী থাকবে।

অবিরত থাকে

অবিরত থাকার অনুরোধের জন্য, প্রদানকারীদের অবশ্যই নীচে বর্ণিত ইনপেশেন্ট সমকালীন পর্যালোচনা প্রক্রিয়া অনুসরণ করতে হবে।

জরুরী যত্ন

প্রাক-অনুমোদন

Carelon requires providers to request preauthorization by calling our Engagement Center’s toll-free provider number (877-615-8503) for the admission of eligible members into all levels of care except for outpatient services. In emergency situations (i.e., those which require immediate care and treatment to avoid jeopardy to the life or health of the individual or harm to another person by the individual), authorization must be requested on the same day. Please note that the Carelon Engagement Center is staffed by clinical Service Managers for the receipt of preauthorization requests, referrals, and concurrent reviews 24 hours per day, 7 days a week. Authorization letters may be obtained through our online ProviderConnect system. To access ProviderConnect, visit pa.carelon.com/providers. একটি ব্যবহারকারী আইডি পেতে, ক্লিক করুন নিবন্ধন, প্রয়োজনীয় ফর্মটি পূরণ করুন এবং ক্লিক করুন জমা.

সমকালীন পর্যালোচনা

অবিরত থাকার অনুমোদনের জন্য সমস্ত অনুরোধ শেষ কভার দিনে করা আবশ্যক। এনগেজমেন্ট সেন্টারে প্রতিদিন 24 ঘন্টা, সপ্তাহের 7 দিন পরিষেবা পরিচালকদের সাথে কর্মী থাকে। প্রাথমিক অনুমোদন পরিচালনাকারী সার্ভিস ম্যানেজার সমবর্তী পর্যালোচনা পদ্ধতির জন্য নির্দিষ্ট নির্দেশনা প্রদান করবে।