দাবি | ক্লিনিকাল / ইউএম | কভিড -19 ফর্ম | নেটওয়ার্ক এমজিটি | সরবরাহকারী সম্পর্ক | কোয়ালিটি এমজিটি
দাবি বিভাগের ফর্মসমূহ
- দাবি ব্যাচ শিরোনাম ফর্ম
- সিএমএস -1500 দাবি ফর্ম
- এনপিআই বিজ্ঞপ্তি পত্র
- এনপিআই জমা ফর্ম - পৃথক অনুশীলনকারী
- এনপিআই জমা ফর্ম - সাংগঠনিক সরবরাহকারী
- অনলাইন পরিষেবাগুলির অ্যাকাউন্টের অনুরোধের ফর্ম
- অনলাইন অ্যাকাউন্টের অনুরোধের ফর্ম - একাধিক সরবরাহকারীর জন্য অ্যাক্সেস
- অনলাইন পরিষেবাদি মধ্যস্থতাকারী অনুমোদনের ফর্ম
- সময়মত ফাইলিং ওয়েভার রিকোয়েস্ট ফর্ম
- UB-04 দাবি ফর্ম
ক্লিনিকাল / ইউটিজাইজেশন ম্যানেজমেন্ট ফর্মগুলি
অনুমোদনের ফর্ম
- আইন সিটিটি স্থির থাকার অনুরোধ রইল
- আইন সিটিটি প্রাক-শংসাপত্রের অনুরোধ
- তীব্র আংশিক হাসপাতালে ভর্তিকরণ (এপিএইচ) আথ অনুরোধ ফর্ম
- Additional Units Request for Psychiatric Rehabilitation
- প্রাপ্তবয়স্কদের অ-তীব্র আংশিক হাসপাতালে ভর্তি প্রাক-শংসাপত্র অনুমোদনের অনুরোধ
- প্রাপ্তবয়স্কদের অ-তীব্র আংশিক হাসপাতালে ভর্তি অব্যাহত থাকার অনুমোদনের অনুরোধ
- আসামের অনুমোদনের অনুরোধ ফর্ম ২.১
- ASAM 2.5 এর জন্য অনুমোদনের অনুরোধ ফর্ম
- কেস কনসেপচুয়ালাইজেশন টুল (শুধু ফায়েট এবং বিভার কাউন্টি)
- শিশু / কিশোরের আংশিক হাসপাতালে ভর্তি প্রাক-প্রমাণের অনুমোদনের অনুরোধ
- শিশু / কিশোরের আংশিক হাসপাতালে ভর্তিচ্ছুদের অনুমোদনের অনুরোধ রইল
- শিশু / কিশোর স্কুল ভিত্তিক আংশিক হাসপাতালে ভর্তি প্রাক-সার্ট অনুমোদনের অনুরোধ
- শিশু / কিশোর-স্কুল ভিত্তিক আংশিক হাসপাতালে ভর্তিচ্ছুদের অনুমোদনের অনুরোধ রইল
- ধারাবাহিকতা অধিকার ফর্ম
- Dual Diagnosis Treatment Team Authorization Request Form – Precert
- Dual Diagnosis Treatment Team Authorization Request Form – Continued Stay Review
- Esketamine/Spravato Request Form
- ফায়েট কাউন্টি ফরেনসিক ডাইভার্সন পুনরুদ্ধার প্রোগ্রাম (এফডিআরপি) প্রমাণীকরণের অনুরোধ ফর্ম
- HLOC Substance Use Authorization Request Form
- এলটিএসআর স্থির থাকার অনুরোধ রইল
- এলটিএসআর প্রাক-শংসাপত্রের অনুরোধ
- মেথডোন রক্ষণাবেক্ষণ উপস্থাপক
- মেথডোন রক্ষণাবেক্ষণ অব্যাহত থাকুন পর্যালোচনা
- মেথডোন রক্ষণাবেক্ষণ স্রাব
- মোবাইল মানসিক স্বাস্থ্য চিকিত্সা - Precert
- মোবাইল মানসিক স্বাস্থ্য চিকিত্সা - অবিরত থাকার অনুমোদন
- মনস্তাত্ত্বিক নিবন্ধন ফর্ম
- সাইক রিহ্যাব প্রি-সার্ট ফর্ম
- সাইক রিহ্যাব স্থির থাকার অনুরোধ রইল
- Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation
- রেট্রো অনুমোদন ফর্ম - শুধুমাত্র পেনসিলভানিয়া মেডিকেড
- হোল্ড বেডের দিনগুলির জন্য আরটিএফ অনুরোধ
- পদার্থ ব্যবহার ব্যাধি নিবন্ধন ফর্ম
পরিবার ভিত্তিক মানসিক স্বাস্থ্য পরিষেবাগুলি
- FBMHS FBH RFT ক্যালকুলেটর
- পরিবার ভিত্তিক পর্যালোচনা প্রক্রিয়া নির্দেশাবলী
- এফবিএমএইচএসের প্রস্তাবনা
- পরিবার ভিত্তিক পর্যালোচনা প্রেরেট ফর্ম
- পরিবার ভিত্তিক মানসিক স্বাস্থ্য পরিষেবা 16 সপ্তাহের পর্যালোচনা ফর্ম
- পরিবার ভিত্তিক মানসিক স্বাস্থ্য পরিষেবা 24 সপ্তাহের পর্যালোচনা ফর্ম
- পরিবার ভিত্তিক মানসিক স্বাস্থ্য পরিষেবা বুস্টার নিবন্ধন ফর্ম
- পরিবার ভিত্তিক পর্যালোচনা স্রাব ফর্ম
- প্রোভাইডার কানেক্টের মাধ্যমে কীভাবে পরিবার ভিত্তিক পরিষেবাদি অনুমোদনের জন্য অনুরোধ করবেন
মেডিকেয়ার প্রাথমিক বীমা ফর্ম
বহিরাগত রোগীদের পর্যালোচনা ফর্ম
অন্যান্য ফর্ম
একক কেস চুক্তি
- SCA How To Read an Authorization
- SCA সহচর গাইড
- SCA অনলাইন ফর্ম শিশু কিশোর LOC
- SCA ACT অবিরত থাকার অনুরোধ
- SCA ACT প্রাক শংসাপত্র
- SCA তীব্র আংশিক হাসপাতালে ভর্তির অনুমোদনের অনুরোধ
- SCA প্রাপ্তবয়স্কদের অ-তীব্র পিএইচপি প্রি-সার্ট
- SCA প্রাপ্তবয়স্ক আংশিক অ-তীব্র CSR
- এসসিএ বিসিএম পরিষেবা সমন্বয় প্রি-সার্টি
- এসসিএ মেথাডোন সিএসআর
- এসসিএ মেথাডোন প্রি-সার্ট
- SCA MH IOP প্রমাণীকরণের অনুরোধ
- SCA MH IOP CSR
- SCA মোবাইল মেডিকেশন CSR
- এসসিএ মোবাইল মেডিকেশন প্রি-সার্টি
- এসসিএ আংশিক শিশু অ্যাডল সিএসআর
- এসসিএ আংশিক শিশু অ্যাডল প্রিসার্ট
- এসসিএ সাইক রিহ্যাব সিএসআর
- এসসিএ সাইক রিহ্যাব প্রি-সার্টি
- SCA রেট্রো
- SCA স্কুল ভিত্তিক PRT CSR
- এসসিএ স্কুল ভিত্তিক পিআরটি প্রি-সার্টি
- SCA SUD IOP ASAM 2.1
- SCA SUD PHP ASAM 2.5
- SCA Psychological Evaluations Request (PER) Form for Out-of-Network Providers
বাংলা 
English 
Nederlands 
Español 
Français 
Italiano 
Deutsch 
Polski 
Português 
Tagalog 
Tiếng Việt 
Русский 
Հայերեն 
العربية 
فارسی 
ਪੰਜਾਬੀ 
한국어 
日本語 
简体中文