المطالبات | السريرية / UM | أشكال COVID-19 | مدير الشبكة | بومس | علاقات الموفر | إدارة الجودة
نماذج دائرة المطالبات
- نموذج رأس دفعة المطالبات
- نموذج مطالبة CMS-1500
- خطاب إخطار NPI
- نموذج تقديم NPI - ممارس فردي
- نموذج تقديم NPI - المزود التنظيمي
- نموذج طلب حساب الخدمات عبر الإنترنت
- نموذج طلب الحساب عبر الإنترنت - الوصول للعديد من مقدمي الخدمة
- نموذج تفويض وسيط الخدمات عبر الإنترنت
- تقديم نموذج طلب التنازل في الوقت المناسب
- نموذج مطالبة UB-04
نماذج الإدارة السريرية / الاستخدام
نماذج التفويض
- طلب إقامة مستمر ACT CTT
- طلب الشهادة المسبقة لـ ACT CTT
- نموذج طلب مصادقة العلاج الجزئي في المستشفى (APH)
- طلب إذن مسبق للحصول على تصريح مسبق لدخول المستشفى الجزئي غير الحاد للبالغين
- استمرار طلب تصريح الإقامة الجزئي غير الحاد للبالغين
- نموذج طلب التفويض لـ ASAM 1.0
- نموذج طلب التفويض لـ ASAM 2.1
- نموذج طلب التفويض لـ ASAM 2.5
- أداة تصور الحالة (مقاطعتا فاييت وبيفر فقط)
- طلب إذن مسبق للحصول على تصريح دخول جزئي إلى المستشفى للأطفال / المراهقين
- استمرار طلب تصريح الإقامة الجزئية للأطفال / المراهقين
- طلب إذن مسبق للحصول على تصريح دخول جزئي إلى المستشفى في المدرسة للأطفال / المراهقين
- استمرار طلب تصريح الإقامة الجزئي في المدرسة للأطفال / المراهقين
- نموذج حقوق الاستمرارية
- نموذج طلب مصادقة برنامج مقاطعة فاييت لاستعادة التحويل الجنائي (FDRP)
- نموذج طلب ترخيص استخدام مواد HLOC - شهادة مسبقة
- نموذج طلب ترخيص استخدام مواد HLOC - استمرار الإقامة
- طلب إقامة متواصل من LTSR
- طلب الاعتماد المسبق LTSR
- دقة صيانة الميثادون
- استمرار مراجعة صيانة الميثادون
- تفريغ صيانة الميثادون
- علاج الصحة العقلية المتنقل - بريسيرت
- علاج الصحة العقلية المتنقل - استمرار تصريح الإقامة
- استمارة التسجيل النفسي
- نموذج شهادة التأهيل النفسي
- طلب إقامة متواصل لإعادة التأهيل النفسي
- نموذج ProviderConnect RFS
- نموذج تفويض رجعي - بنسلفانيا ميديكيد فقط
- طلب RTF لأيام السرير
- استمارة تسجيل اضطراب استخدام المواد المخدرة
خدمات الصحة العقلية القائمة على الأسرة
- FBMHS FBH RFT حاسبة
- تعليمات عملية المراجعة القائمة على الأسرة
- توصية FBMHS
- نموذج مسبق للمراجعة الأسرية
- نموذج مراجعة خدمات الصحة العقلية الأسرية لمدة 16 أسبوعًا
- نموذج مراجعة خدمات الصحة العقلية القائمة على الأسرة لمدة 24 أسبوعًا
- استمارة التسجيل الداعم لخدمات الصحة النفسية القائمة على الأسرة
- نموذج إبراء ذمة من المراجعة الأسرية
- كيفية طلب تصاريح الخدمات الأسرية عبر ProviderConnect
نماذج التأمين الأولية من ميديكير
نموذج مراجعة العيادات الخارجية
- الصحة النفسية مكثفة العيادات الخارجية Precert
- طلب مصادقة مركز الصحة النفسية للمرضى الخارجيين (CSR)
- الأدوية المحمولة بريسرت
- المسؤولية الاجتماعية للأدوية المتنقلة
- تعليمات ORF
- ORF النفسي للمرضى الخارجيين
أشكال أخرى
- نموذج إبراء ذمة
- الافراج عن الرعاية المتكاملة للمعلومات
- نموذج ورقة عمل طلب استثناء طبي
- أداة PCIT Fidelity
- نموذج إبراء ذمة RTF
اتفاقيات الحالة الفردية
- دليل رفيق SCA
- نموذج طلب SCA عبر الإنترنت
- SCA Online Form Child Adolescent LOC
- استمرار طلب إقامة SCA ACT
- شهادة SCA ACT المسبقة
- طلب مصادقة الاستشفاء الجزئي الحاد من SCA
- SCA Adult Non-Acute PHP Pre-Cert-شهادة PHP للبالغين
- SCA الكبار الجزئي غير الحاد المسؤولية الاجتماعية
- شهادة تنسيق خدمة SCA BCM
- SCA الميثادون CSR
- شهادة SCA الميثادون المسبقة
- طلب مصادقة SCA MH IOP
- SCA MH IOP CSR
- SCA MH ORF
- SCA Mobile Medications CSR
- SCA Mobile Medications Pre-Certification
- SCA الجزئي الطفل Adol CSR
- SCA الجزئي الطفل Adol Precert
- SCA الرحاب النفسي CSR
- SCA Psych Rehab Pre-Cert
- ريترو SCA
- SCA School Based PRT CSR
- SCA School Based PRT Pre-Cert
- SCA SUD IOP ASAM 2.1.0 تحديث
- SCA SUD العيادات الخارجية
- SCA SUD PHP ASAM 2.5.1 تحديث
- تسجيل SCA SUD
- نموذج طلب التقييم النفسي (PER) لمقدمي الخدمة من خارج الشبكة
نماذج إدارة الشبكة
نماذج بومس
HealthChoices POMS
العربية 
English 
Nederlands 
Español 
Français 
Italiano 
Deutsch 
Polski 
Português 
Tagalog 
Tiếng Việt 
Русский 
Հայերեն 
فارسی 
বাংলা 
ਪੰਜਾਬੀ 
한국어 
日本語 
简体中文