Mga Pag-angkin | Klinikal / UM | Mga Porma ng COVID-19 | Ang Network Mgt | Mga Pakikipag-ugnay sa Provider | Kalidad Mgt
Mga Form ng Dept ng Claims
- Mga Form ng Header ng Batch ng Claims
- CMS-1500 Form ng Claim
- Liham ng Pag-abiso sa NPI
- Form ng Pagsusumite ng NPI - Indibidwal na Pagsasanay
- Form ng Pagsusumite ng NPI - Provider ng Organisational
- Form ng Kahilingan sa Online na Mga Serbisyo sa Online
- Form ng Kahilingan sa Online na Account - Pag-access para sa Maramihang Mga Tagabigay
- Form ng Pahintulot ng Tagapamagitan ng Mga Serbisyo sa Online
- Form ng Kahilingan sa Napapanahong Filing Waiver
- UB-04 Claim Form
Mga Porma ng Pamamahala ng Klinikal / Paggamit
Mga Form ng Pahintulot
- ACT CTT Patuloy na Kahilingan sa Manatiling
- Humiling ng Pre-Certification ng ACT CTT
- Acute Partial Hospitalization (APH) Auth Request Form
- Hindi Humihingi ng Pahintulot na Bahagyang Hindi Pag-iingat sa Ospital sa Paunang Hiling ng Pahintulot sa Pahintulot
- Hindi Pang-matinding Bahagyang Pag-ospital ng Magpatuloy na Humiling ng Pahintulot sa Manatiling
- Form ng Kahilingan sa Pahintulot para sa ASAM 1.0
- Form ng Kahilingan sa Pahintulot para sa ASAM 2.1
- Form ng Kahilingan sa Pahintulot para sa ASAM 2.5
- Case Conceptualization Tool (Fayette at Beaver Counties lang)
- Paghihiling ng Pahintulot sa Paunang Pahintulot sa Paunang Bata / Bata sa Pag-ospital
- Partido sa Pag-ospital ng Bata / Bata at Patuloy na Kahilingan sa Pahintulot na Manatiling
- Bata / Mag-aaral na Nakabatay sa Paang Bahagi sa Pag-ospital sa Kahilingan ng Paunang Pahintulot sa Pahintulot
- Bata / Mag-aaral na Bahagi ng Pag-ospital sa Batas sa Paaralan na Patuloy na Humiling ng Pahintulot sa Pagpapanatili
- Porma ng Mga Karapatan sa Pagpapatuloy
- Fayette County Forensic Diversion Recovery Program (FDRP) Auth Request Form
- HLOC Substance Use Form ng Kahilingan sa Pahintulot ng Pahintulot - Pre-Cert
- HLOC Substance Use Form ng Kahilingan sa Pahintulot - Patuloy na Manatiling
- LTSR Patuloy na Kahilingan sa Manatiling
- LTSR Pre-Certification Request
- Methadone Maintenance Precert
- Ang Pagpapanatili ng Methadone Pagpapatuloy na Manatiling Repasuhin
- Methadone Maintenance Discharge
- Paggamot sa Mobile Mental Health – Precert
- Paggamot sa Mobile Mental Health – Pagpapahintulot sa Patuloy na Pananatili
- Psychological Registration Form
- Psych Rehab Pre-Cert Form
- Psych Rehab Patuloy na Kahilingan sa Manatiling
- ProviderConnect RFS Form
- Retro Authorization Form – Pennsylvania Medicaid Lang
- Ang Kahilingan sa RTF para sa Hold Bed Days
- Form ng Pagpaparehistro ng Karamdaman sa Paggamit ng Substance
Mga Serbisyong Pangkalusugan sa Mental na Batay sa Pamilya
- FBMHS FBH RFT Calculator
- Mga Panuto sa Proseso ng Pagsusuri Batay sa Pamilya
- Rekomendasyon ng FBMHS
- Form na Pang-precertong Batay sa Pagsusuri ng Batay sa Pamilya
- Mga Batay sa Pamilya Mental Health Services na 16 Linggo na Pormularyo ng Pagsusuri
- Mga Serbisyong Pangkalusugan sa Mental na Batay sa Pamilya 24 na Pormasyong Suriin sa Linggong
- Form ng Rehistrasyon ng Booster na Batay sa Pamilya Mental Health Services
- Form na Pagpapalabas ng Pagsusuri Batay sa Pamilya
- Paano Humiling ng Mga Pahintulot sa Mga Serbisyong Batay sa Pamilya sa pamamagitan ng ProviderConnect
Mga Form ng Pangunahing Seguro ng Medicare
Form ng Pagsusuri sa Outpatient
- Mental Health Intensive Outpatient Precert
- Mental Health Intensive Outpatient Auth Request (CSR)
- Precert ng Mga Gamot sa Mobile
- Mga Mobile Medication CSR
- Mga Tagubilin sa ORF
- Outpatient Psych ORF
Iba Pang Mga Porma
- Form ng Paglabas ng Reklamo
- Pinagsama ang Paglabas ng Impormasyon sa Pangangalaga
- Form ng Worksheet na Humihiling ng Medikal na Exception
- PCIT Fidelity Tool
- Form ng Paglabas ng RTF
Mga Kasunduan sa Isang Kaso
- Gabay sa Kasamang SCA
- Form ng Kahilingan sa Online ng SCA
- SCA Online Form Child Adolescent LOC
- SCA ACT Patuloy na Kahilingan sa Pananatili
- SCA ACT Pre-Cert
- SCA Acute Partial Hospitalization Auth Request
- SCA Adult Non-Acute PHP Pre-Cert
- SCA Pang-adulto Bahagyang Hindi Talamak na CSR
- SCA BCM Service Coordination Pre-Cert
- SCA Methadone CSR
- SCA Methadone Pre-Cert
- Kahilingan sa Pagpapatunay ng SCA MH IOP
- SCA MH IOP CSR
- SCA MH ORF
- SCA Mobile Medications CSR
- SCA Mobile Medications Pre-Cert
- SCA Bahagyang Bata Adol CSR
- SCA Partial Child Adol Precert
- SCA Psych Rehab CSR
- SCA Psych Rehab Pre-Cert
- SCA Retro
- SCA School Based PRT CSR
- SCA School Based PRT Pre-Cert
- SCA SUD IOP ASAM 2.1
- SCA SUD Outpatient
- SCA SUD PHP ASAM 2.5
- Pagpaparehistro ng SCA SUD
- Psychological Evaluation Request (PER) Form para sa Out-of-Network Provider