সরবরাহকারী ম্যানুয়াল

অতিরিক্ত অর্থপ্রদান পুনরুদ্ধার

Providers should submit claims consistent with national, state, and industry standards.  To ensure adherence to these standards, Carelon relies on claims edits and investigative analysis process to identify claims that are not in accordance to national, state, and industry standards and therefore were paid in error.  The claims edits and investigative analysis process includes, but is not limited to CMS’ National Correct Coding Initiative (NCCI).  Examples of claim edits can include, but are not limited to, the following:

• পদ্ধতি-থেকে-প্রক্রিয়া (PTP) সম্পাদনাগুলি HCPCS/CPT কোডগুলির জোড়া সংজ্ঞায়িত করে যা একসাথে রিপোর্ট করা উচিত নয়।
• মেডিক্যালি আনলাইনলি এডিটস (MUE) ইউনিট-অফ-সার্ভিস-সম্পাদনা। এই উপাদানটি প্রতিটি HCPCS/CPT কোডের জন্য পরিষেবার ইউনিটের সংখ্যা নির্ধারণ করে যা সঠিক হওয়ার সম্ভাবনা নেই এবং তাই মেডিকেল রেকর্ড দ্বারা সমর্থিত হতে হবে।
• সঠিক কোডিংয়ের জন্য অনুপযুক্তভাবে কোড করা দাবি-নিয়ন্ত্রক বা যত্নের প্রয়োজনীয়তার স্তরের জন্য অন্যান্য সম্পাদনা, সহ এবং এতে সীমাবদ্ধ নয়:
  • অবৈধ পদ্ধতি এবং/অথবা রোগ নির্ণয়ের কোড
  • পরিষেবার জায়গার জন্য অবৈধ কোড
  • একটি কোডের জন্য অবৈধ বা অনুপযুক্ত সংশোধনকারী৷
  • Medicaid প্রয়োজনীয়তা সমর্থন করার জন্য রাষ্ট্র-নির্দিষ্ট সম্পাদনা
  • রোগ নির্ণয়ের কোড যা পদ্ধতি সমর্থন করে না
  • প্রাথমিক পদ্ধতির কোড ছাড়াই রিপোর্ট করা অ্যাড-অন কোড
  • মেডিকেল রেকর্ড পর্যালোচনার উপর ভিত্তি করে ডকুমেন্টেশন দ্বারা চার্জ সমর্থিত নয়
  • প্রদানকারী এবং সদস্যদের জন্য সন্দেহজনক প্রতারণামূলক কার্যকলাপ থেকে দাবি যা অতিরিক্ত পর্যালোচনা এবং বিবেচনার নিশ্চয়তা দেয়
  • একটি অনুমোদিত প্রদানকারী বা প্রদানকারীর দ্বারা প্রদত্ত পরিষেবা যার লাইসেন্স প্রত্যাহার করা হয়েছে বা সীমাবদ্ধ করা হয়েছে৷
  • ভুল ফি সময়সূচী প্রয়োগ করা হয়েছে
  • ত্রুটিতে নকল দাবি
  • একটি পূর্ব অনুমোদন প্রয়োজন এমন একটি পরিষেবার জন্য ফাইলে কোনো অনুমোদন নেই৷

Providers should routinely review claims and payments in an effort to assure that they code correctly and have not received any overpayments. Carelon will notify provider of overpayments by Carelon, clients and/or government agencies, and/or their respective designees.  Overpayment include but are not limited to:

• দাবি ভুল অর্থ প্রদান
• বিলের চেয়ে বেশি দাবি অনুমোদিত/প্রদত্ত
• অনুমোদিত পরিমাণের সমান ইনপেশেন্ট দাবি চার্জ
• ডুপ্লিকেট পেমেন্ট
• যার সুবিধার কভারেজ বা সমাপ্ত হয়েছে তার জন্য অর্থপ্রদান করা হয়েছে
• প্রযোজ্য সুবিধার সীমাবদ্ধতার অতিরিক্ত পরিষেবার জন্য অর্থপ্রদান করা হয়েছে
• তাদের পক্ষের দায়বদ্ধতা এবং/অথবা সুবিধার সমন্বয়ের ক্ষেত্রে বকেয়া পরিমাণের বেশি অর্থপ্রদান করা হয়েছে
• দাবিগুলি জাতীয় এবং শিল্পের মানগুলির বিপরীতে জমা দেওয়া হয়েছে যেমন CMS জাতীয় সঠিক কোডিং ইনিশিয়েটিভ (NCCI), পদ্ধতি-থেকে-প্রক্রিয়া সম্পাদনা (PTP) এবং মেডিকেল অসম্ভাব্য সম্পাদনা (MUE)।