সরবরাহকারী ম্যানুয়াল

শর্তাবলীর গ্লোসারি

পরিষেবাগুলিতে অ্যাক্সেস: সদস্য যে পরিমাণে প্রয়োজন সে সময়ে সেবা পেতে পারে।

তীব্র: একটি রোগ দ্বারা আক্রান্ত একটি দ্রুত শুরু প্রদর্শনী একটি সংক্ষিপ্ত, গুরুতর কোর্স দ্বারা অনুসরণ।

উকিল: পরিবারের সদস্য, অভিভাবক বা প্রদানকারী সদস্যের পক্ষে সদস্যের অনুমতি নিয়ে কাজ করছেন।

আপীল:

1. The process by which a member, advocate, or provider requests a non-certification by a Carelon Peer Advisor be reconsidered.
2. যে প্রক্রিয়ার মাধ্যমে একজন প্রদানকারী অনুরোধ করেন যে নেটওয়ার্ক অংশগ্রহণ সম্পর্কিত একটি প্রতিকূল সিদ্ধান্ত পুনর্বিবেচনা করা হোক।

অনুমোদন: Approval for a specific covered service to be delivered to a member. It represents agreement that the service is clinically necessary under the Carelon Medical Criteria.

প্রাপ্যতা অপরিহার্য: A secure, one-stop, self-service claims portal and the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon: claim submissions (direct data entry professional and facility claims) applications or EDI using the Availity EDI Gateway, eligibility and benefits, and claim status

ব্যালেন্স-বিলিং: The practice of charging full fees in excess of reimbursable amounts, then billing the patient for that portion of the bill not covered. This practice is not allowed by Carelon.

CAFS সমন্বয়কারী: শিশু, কিশোর ও পারিবারিক সেবা (সিএএফএস) সমন্বয়কারী বিএইচআরএস -এর জন্য অনুরোধ পর্যালোচনা, মূল্যায়নের জন্য রেফারেল, ইন্টারএজেন্সি টিম মিটিং প্রক্রিয়ায় সহায়তা এবং অংশগ্রহণের জন্য দায়ী, সম্পূর্ণতার জন্য বিএইচআরএস প্যাকেট পর্যালোচনা করে।

কেয়ার সংযোগ: Web enabled Care Management software accessed by providers and Carelon staff. Replaced MHS system.

সার্টিফিকেশন: The number of days, sessions or visits Carelon approves as medically necessary.

দাবি: স্বাস্থ্যসেবা পরিষেবার জন্য একটি বেনিফিট প্ল্যানের আওতায় প্রতিদান দেওয়ার অনুরোধ।

কমনওয়েলথ: পেনসিলভানিয়া রাজ্যকে বোঝায়।

অভিযোগ (প্রশাসনিক): A problem regarding a provider, institution, or MCO that any one other than a member presents either in written or oral form which is subject to resolution by Carelon.

অভিযোগ (সদস্য): A problem regarding a provider or the coverage, operations or management policies of the HealthChoices program that a member or advocate (e.g. family member, guardian, or provider) presents to Carelon, either in written or oral form which is subject to resolution by the county/Carelon. Advocates, including providers acting as advocates, may present a complaint on behalf of a member, if they have received written permission from the member to do so.

সমকালীন পর্যালোচনা: A review conducted by Carelon during a course of treatment to determine whether or not services should continue as prescribed or should be terminated, changed or altered.

চুক্তিবদ্ধ প্রদানকারী: যে কোন হাসপাতাল, দক্ষ নার্সিং সুবিধা, বর্ধিত যত্ন সুবিধা, ব্যক্তি, সংস্থা বা লাইসেন্সপ্রাপ্ত এজেন্সি যার বীমা চুক্তির অধীনে সেবা প্রদানের জন্য বীমাকারীর সাথে চুক্তিবদ্ধ ব্যবস্থা রয়েছে।

কেয়ার সমন্বয়: একজন সদস্যের স্বাস্থ্যসেবার সামগ্রিক মান উন্নয়নের লক্ষ্যে আচরণগত স্বাস্থ্যসেবা প্রদানকারীদের এবং আচরণগত স্বাস্থ্যসেবা প্রদানকারী এবং শারীরিক স্বাস্থ্যসেবা প্রদানকারীদের মধ্যে যত্নের সমন্বয় করার প্রক্রিয়া।

আচ্ছাদিত পরিষেবা: মানসিক স্বাস্থ্য এবং পদার্থের অপব্যবহার পরিষেবা যা সুবিধা পরিকল্পনার আওতাভুক্ত।

শংসাপত্র: In order to be eligible for participation as a Carelon network provider, you must meet Carelon আপনার প্রদানকারীর ধরন (ব্যক্তিগত, এজেন্সি, সুবিধা) এবং শৃঙ্খলার জন্য শংসাপত্রের মানদণ্ড। ক্রেডেনশিয়ালিং শুরু হয় যখন প্রক্রিয়াটি সম্পন্ন করার জন্য প্রয়োজনীয় সমস্ত ডকুমেন্টেশন এবং তথ্য গ্রহণ করা হয় Carelon। অ্যাপ্লিকেশনটি প্রয়োজনীয় সমস্ত প্রয়োজনীয় কাগজপত্র নির্দিষ্ট করে।

জটিল ঘটনা: Critical events or outcomes involving patients seeking or receiving services under Carelon that may require further analysis. Such events include but are not limited to suicide, homicide, allegations of physical abuse/neglect, assaults, breach of confidentiality, leaving AMA, medications errors, adverse reaction to medications, property damage, and other. Critical incidents also include critical events or outcomes that occur during a patient’s transition to home or an alternative level of care.

সাংস্কিৃতিক প্রতিযোগিতা: তাদের সাংস্কৃতিক, ধর্মীয়, জাতিগত এবং ভাষাগত পটভূমির সাথে সামঞ্জস্যপূর্ণভাবে সদস্যদের আচরণগত স্বাস্থ্য চাহিদা মেটানোর নেটওয়ার্কের ক্ষমতা।

অস্বীকার: A determination made by Carelon that reimbursement for a requested service will not be made. A denial can take the form of:

1. অনুরোধ সম্পূর্ণরূপে খারিজ করা হয়েছে; অথবা
2. the provision of the requested service(s) is approved, but for a lesser scope or duration than requested by the provider (an approval of a requested service which includes a requirement for a concurrent review by Carelon during the authorized period does not constitute a denial); or
3. অনুরোধকৃত পরিষেবা (গুলি) -এর বিধান অনুমোদিত নয়, কিন্তু বিকল্প পরিষেবা (গুলি) -এর বিধান অনুমোদিত।

বিভাগ: পেনসিলভানিয়া মানব সেবা বিভাগ

মানব সেবা বিভাগ মেলা শুনানি: For the purposes of this document, a hearing conducted by the Department of Human Services, Bureau of Hearings and Appeals in response to a grievance to the Department by a Carelon member.

রোগ নির্ণয় (Dx): A classification for mental health and substance abuse related disorders, which may be defined on as many as five axes. Carelon uses the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) of the American Psychiatric Association as its standard. The ICD-9CM is an international version, which includes both medical and mental health diagnoses.

ডিসেনরোলমেন্ট: The termination of a practitioner, group practice or facility as a Carelon participating provider. Disenrollment can be initiated by Carelon or the participating provider, either with or without cause, in accordance with the contract terms.

মুক্ত করার পরিকল্পনা: একজন সদস্যের মানসিক স্বাস্থ্যের মূল্যায়ন বা পদার্থের অপব্যবহারের সেবা প্রয়োজন, অথবা উভয়, যথাযথ যত্নের ব্যবস্থা করার জন্য এক স্তরের যত্ন থেকে অন্য স্তরের যত্নের ব্যবস্থা করার জন্য।

ডিএইচএস: মানব সেবা বিভাগ

দ্বৈত নির্ণয়: একজন ব্যক্তির বর্ণনা করার জন্য ব্যবহৃত হয় যার সহ-মানসিক ও পদার্থ ব্যবহারের ব্যাধি নির্ণয়, বিকাশজনিত ব্যাধি এবং/অথবা চিকিৎসা নির্ণয় রয়েছে।

যোগ্যতা: পরিকল্পনা দ্বারা সংজ্ঞায়িত হিসাবে একজন ব্যক্তি স্বাস্থ্যসেবা বেনিফিট পাওয়ার প্রয়োজনীয়তা পূরণ করে এমন সংকল্প।

যোগ্যতা যাচাইকরণ সিস্টেম (ইভিএস): কমনওয়েলথ অফ পেনসিলভেনিয়ার স্বয়ংক্রিয় সিস্টেম যোগ্যতার অন-লাইন যাচাইয়ের জন্য প্রদানকারীদের কাছে উপলব্ধ।

বেনিফিটের ব্যাখ্যা (ইওবি): একটি দাবি কেন প্রদান করা হয়েছিল বা দেওয়া হয়নি তা ব্যাখ্যা করে প্রদানকারীদের কাছে পাঠানো একটি বিবৃতি।

অভিযোগ: অভিযোগ একটি সদস্য, সদস্য প্রতিনিধি, বা প্রদানকারীর (সদস্যের লিখিত সম্মতি সহ) একটি মেডিকেল প্রয়োজনীয়তা এবং একটি আচ্ছাদিত পরিষেবার যথাযথতা সম্পর্কিত সিদ্ধান্ত পুনর্বিবেচনার অনুরোধ।

হিথ ইন্স্যুরেন্স পোর্টেবিলিটি অ্যান্ড জবাবদিহিতা আইন 1996 (HIPAA): একটি ফেডারেল আইন যা ব্যক্তিদের তাদের কর্মসংস্থান সম্পর্ক পরিবর্তন করার সময় তুলনামূলক স্বাস্থ্য বীমা কভারেজের জন্য অবিলম্বে যোগ্যতা অর্জনের অনুমতি দেয়। HIPAA এর শিরোনাম II, সাবটাইটেল F, HHS কে স্বাস্থ্যসেবা ডেটার ইলেকট্রনিক বিনিময়ের মানদণ্ড ব্যবহারের আদেশ দেয়; মেডিকেল এবং প্রশাসনিক কোড সেটগুলি সেই মানগুলির মধ্যে ব্যবহার করা উচিত তা নির্দিষ্ট করতে; স্বাস্থ্যসেবা রোগী, প্রদানকারী, প্রদানকারী (বা পরিকল্পনা), এবং নিয়োগকর্তাদের (বা স্পনসর) জন্য জাতীয় শনাক্তকরণ ব্যবস্থার ব্যবহার প্রয়োজন; এবং ব্যক্তিগতভাবে সনাক্তযোগ্য হিথ কেয়ার তথ্যের নিরাপত্তা এবং গোপনীয়তা রক্ষার জন্য প্রয়োজনীয় ব্যবস্থাগুলির ধরন নির্দিষ্ট করতে। কেনেডি-ক্যাসেবাউম বিল, ক্যাসেবাউম-কেনেডি বিল, কে 2, বা পাবলিক ল 104-191 নামেও পরিচিত।

স্বাস্থ্যছবিগুলি: চিকিৎসা সহায়তা (এমএ) সদস্যদের বাধ্যতামূলক পরিচালিত স্বাস্থ্যসেবা প্রদানের জন্য পেনসিলভেনিয়ার 1915 (খ) মওকুফ কর্মসূচির নাম।

HealthChoices সাউথ ওয়েস্ট (HC-SW) জোন: স্বাস্থ্যসেবা বাধ্যতামূলক পরিচালিত যত্ন কর্মসূচি অ্যালগেনি, আর্মস্ট্রং, বিভার, বাটলার, ফয়েট, গ্রীন, ইন্ডিয়ানা, লরেন্স, ওয়াশিংটন এবং ওয়েস্টমোরল্যান্ড কাউন্টিতে প্রয়োগ করা হয়েছে।

ইনপেশেন্ট সেবা: আচরণগত স্বাস্থ্যের অবস্থার জন্য চিকিৎসা পরিষেবাগুলি এমন একটি পরিবেশে প্রদান করা হয় যাতে সদস্যকে রাতারাতি সুবিধায় থাকতে হয়।

থাকার দৈর্ঘ্য: একটি সদস্যের একটি নির্দিষ্ট স্তরের যত্নের মধ্যে থাকা দিনের সংখ্যা।

যত্নের স্তর: যত্নের একটি নির্দিষ্ট পর্বের জন্য চিকিৎসার উদ্দেশ্য অর্জনের জন্য প্রয়োজনীয় পেশাদার যত্নের তীব্রতা।

চিকিৎসা প্রয়োজনীয়তা বা চিকিৎসাগতভাবে প্রয়োজনীয়: একটি পরিষেবা বা সুবিধা প্রতিষ্ঠার জন্য ক্লিনিকাল সংকল্প যা হবে, বা যুক্তিসঙ্গতভাবে প্রত্যাশিত:

1. একটি অসুস্থতা, অবস্থা, বা অক্ষমতা শুরু প্রতিরোধ;
2. অসুস্থতা, অবস্থা, আঘাত, বা অক্ষমতার শারীরিক, মানসিক, আচরণগত, বা বিকাশের প্রভাবগুলি হ্রাস বা উন্নত করা;
3. ব্যক্তির কার্যকরী ক্ষমতা এবং একই বয়সের ব্যক্তিদের জন্য উপযুক্ত কার্যকরী ক্ষমতা উভয়কেই বিবেচনায় নিয়ে দৈনন্দিন কার্যক্রম সম্পাদনে সর্বাধিক কার্যকরী ক্ষমতা অর্জন বা বজায় রাখতে ব্যক্তিকে সহায়তা করুন।

সদস্য: যে কোন ব্যক্তি যিনি বেনিফিট প্ল্যানের আওতাভুক্ত।

নেতিবাচক ভারসাম্য: প্রদত্ত পরিষেবার জন্য ডলারের পরিমাণ অতিরিক্ত পরিশোধিত।

নন-সার্টিফিকেশন: In those cases in which the provider has not demonstrated medical necessity for proposed or continuing services at a particular level of care, a non-certification is rendered by Carelon. The non-certification constitutes a recommendation to the payer that services not be eligible for reimbursement under the benefit plan.

অ-অংশগ্রহণকারী প্রদানকারী বা নেটওয়ার্কের বাইরে প্রদানকারী: A practitioner, group practice or facility that does not have a written provider agreement with Carelon and therefore is not considered participating in the network.

বহির্বিভাগীয় সেবা: মানসিক স্বাস্থ্য এবং পদার্থের অপব্যবহার পরিষেবাগুলি একটি অ্যাম্বুলারি কেয়ার সেটিংয়ে প্রদান করা হয়, যেমন একটি মানসিক স্বাস্থ্য বা পদার্থের অপব্যবহারের ক্লিনিক, হাসপাতালের বহির্বিভাগের বিভাগ, কমিউনিটি স্বাস্থ্য কেন্দ্র বা প্রদানকারীর অফিস। বহির্বিভাগীয় পরিষেবাগুলির মধ্যে রয়েছে কিন্তু সেগুলির মধ্যে সীমাবদ্ধ নয় যেমন: ব্যক্তি, পরিবার, দম্পতি এবং গ্রুপ থেরাপি; Managementষধ ব্যবস্থাপনা, ডায়াগনস্টিক মূল্যায়ন, কেস ম্যানেজমেন্ট, এবং পরিবার ভিত্তিক পরিষেবা।

বহির্বিভাগের রোগী নিবন্ধন ফরম (ORF1): A Carelon form used to review outpatient mental health and/or substance abuse treatment for the certification of medically necessary services.

অংশগ্রহণকারী প্রদানকারী: A practitioner, group practice or facility whose credentials, including, but not limited to, degree, licensure, certifications and specialists, have been reviewed and found acceptable by Carelon to render services to Carelon members and be reimbursed at discounted rates.

সহকর্মী উপদেষ্টা: A Carelon licensed psychiatrist, licensed psychologist, or master’s level licensed professional who provides peer reviews and clinical consultations on cases.

প্রাক-অনুমোদন: A determination made by Carelon to approve or deny a provider’s request to provide a service or course of treatment of a specific duration and scope to a Member prior to the provider’s initiating provision of the requested service.

সরবরাহকারী সংযোগ: Web-based application developed and maintained by Carelon IT staff that allows providers to conduct transactions via a secured site including eligibility inquiries, claims inquiries, claims submission and care registration via the Internet.

গুণগত নিশ্চয়তা/উন্নতি: ক্রমাগত মূল্যায়ন এবং সদস্যদের প্রদান করা সেবার সামগ্রিক মান উন্নত করার জন্য একটি কাঠামোগত ব্যবস্থা।

স্বীকৃত: The review process of determining if a provider continues to meet the criteria for inclusion as a Carelon participating provider. This process occurs every two years for individual practitioners and every three years for facilities.

পূর্বদৃষ্টি পর্যালোচনা: চিকিৎসা সম্পন্ন হওয়ার পর কেস পর্যালোচনার মাধ্যমে যত্নের প্রয়োজনীয়তা নির্ধারণের প্রক্রিয়া।

সার্ভিস ম্যানেজমেন্ট/ম্যানেজার: Carelon function/staff with responsibility to authorize and coordinate the provision of in-plan services. Care management/manager is synonymous.

সাইট ভিজিট/ট্রিটমেন্ট রেকর্ড রিভিউ: As part of provider selection and quality monitoring, site visits and treatment record reviews will be conducted on selected providers as part of the credentialing and recredentialing process. Carelon has developed site visit and treatment record review criteria based on Carelon’s standards and the requirements of NCQA.

ব্যবহার ব্যবস্থাপনা: প্রতিষ্ঠিত নির্দেশিকা এবং মানদণ্ডের বিপরীতে আচরণগত স্বাস্থ্যসেবা পরিষেবার প্রয়োজনীয়তা, যথাযথতা এবং দক্ষতার মূল্যায়নের প্রক্রিয়া।