Մատակարարի ձեռնարկ

ԽՆԱՄՔԻ ՀԱՄԱԿԱՐԳՈՒՄ

Փենսիլվանիայի Մարդկային ծառայությունների վարչությունը պահանջում է զգալի համագործակցություն և խնամքի համակարգում վարքագծային առողջության մատակարարի և առաջնային խնամքի բժշկի (PCP) միջև՝ յուրաքանչյուր անդամի համար օպտիմալ առողջություն ձեռք բերելու և բոլոր կիրառելի նահանգային և դաշնային կանոնակարգերին համապատասխան: Մատակարարները պետք է դիմեն անդամի PCP-ին կամ ֆիզիկական առողջության ծրագրի Հատուկ կարիքների բաժնին (SNU)՝ մասնագիտության ուղղորդման կամ ապահովագրված ֆիզիկական առողջության ծառայությունների համար պահանջվող թույլտվության համար:

Carelon requires that providers adequately assess all individuals to ensure that appropriate referrals are made when necessary. Providers should have a comprehensive list of referral resources to provide members as needed, along with guidance to provide the Carelon telephone numbers for members to directly request referrals from the BH-MCO as necessary.

Մատակարարները պետք է նաև ապահովեն, որ անդամին բուժում տրամադրող բոլոր անձինք պետք է համակարգեն անդամի կողմից առաջնորդվող բուժման հետևողական պլան ստեղծելու համար: Մատակարարները պետք է խորհրդակցեն այլ մասնագետներից՝ անհրաժեշտության դեպքում՝ լավագույն օգնություն ցուցաբերելու անդամին, երբ ի հայտ գան բուժման դժվարություններ: Ակնկալվում է, որ մատակարարները լիովին կմասնակցեն բոլոր միջգերատեսչական հանդիպումներին, որոնք վերաբերում են իրենց խնամքի տակ գտնվող անդամին և պետք է ապահովեն, որ ներկայացուցիչը ներկա կլինի անդամի խնամքի համակարգմանը:

In addition, Carelon providers are expected to consult with the PCP, where appropriate, to exchange clinical information and coordinate pharmacy services as noted in the points below:

1. Մատակարարը պետք է ստանա անդամի համաձայնությունը՝ անդամի PCP-ին տեղեկատվություն տրամադրելու կամ անդամի հրաժարվելու մասին փաստաթղթեր: Մատակարարները պետք է գրավոր ծանուցեն PCP-ին ախտորոշիչ/բուժման ծառայությունների մասին և տեղեկացնեն PCP-ին դեղերի ցանկացած դեղատոմսի մասին: Մատակարարը պետք է գրավոր ծանուցում ուղարկի PCP-ին անդամի դեղերի ցանկացած փոփոխության մասին: PCP-ին գրավոր ծանուցման պատճենը պետք է տեղադրվի հիվանդի գրանցամատյանում: Արտակարգ իրավիճակների դեպքում կամ ցանկացած դեպքում, երբ անհապաղ ծանուցումը կարևոր է անդամի առողջության համար, PH-MCO մատակարարը պետք է ծանուցվի հեռախոսով և կխրախուսվի գրավոր հաստատում ուղարկել BH-MCO մատակարարին ֆաքսիմիլի միջոցով: կամ ԱՄՆ փոստ:
2. Այն դեպքում, երբ անդամը հրաժարվում է ստորագրել տեղեկատվության հրապարակումը, մատակարարը պետք է հիվանդի մեջ գրանցի բոլոր փորձերը՝ հետևելու և տեղեկատվության թողարկում ստանալու համար:
3. Carelon conducts Quality Management record audits to ensure that releases are present in the patient record and notifications to PCPs (as described herein) have taken place.
4. Մատակարարները պետք է ապահովեն, որ նրանք համագործակցում և համակարգում են ծառայությունները Ֆիզիկական առողջության ծառայության համակարգերի (PHSS) և նրանց առաջնային խնամքի բժիշկների (PCPs) հետ: Ինչպես վարքագծային առողջության բժիշկները, այնպես էլ PCP-ները պարտավոր են համակարգել փոխադարձ հիվանդների խնամքը: Համապատասխան պետական և դաշնային գաղտնիության մասին օրենքներին և կանոնակարգերին, երկուսն էլ պետք է.
   1. Պարզեք Անդամի PCP-ն և/կամ ֆիզիկական առողջության համապատասխան մասնագետը կամ վարքագծային առողջության բժիշկը և ստացեք կիրառելի թողարկումներ՝ կլինիկական տեղեկատվությունը կիսելու համար:
   2. Ուղղորդումներ կատարեք սոցիալական, մասնագիտական, կրթական կամ մարդկային ծառայությունների համար, երբ գնահատման միջոցով բացահայտվում է նման ծառայության կարիքը:
   3. Առողջական գրառումներ տրամադրեք միմյանց, ինչպես պահանջվում է:
   4. Ապահովել վարքագծային և ֆիզիկական առողջության պահպանման միջև համակարգումը, ներառյալ ցանկացած կլինիկական վեճի լուծում:
   5. Հասանելի եղեք միմյանց խորհրդատվության համար։
5. The physical health plans maintain a formulary for medications. Changes to the formulary are communicated to the Carelon physician network thirty (30) days prior to the effective date.
6. Բոլոր դեղատնային ծառայությունները, բացառությամբ օփիատների բուժման համար նախատեսված մեթադոնի, վճարման պատասխանատվությունն է Ֆիզիկական առողջության ՀՄԿ-ի կողմից: MCO-ն կարող է պահանջել նախնական թույլտվություն՝ որպես ամբուլատոր դեղատոմսով դեղերի ապահովագրման կամ վճարման պայման:

Դեղատնային ծառայությունների փոխհատուցման կամ վճարման վերաբերյալ հարցերի դեպքում պետք է ուղղակիորեն կապվել համապատասխան MCO-ի հետ: Բանաձևերի հղումները գտնվում են Carelon Member Contacts Page

AmeriHealth Caritas (Քրոուֆորդի, Մերսերի և Վենանգո շրջանի անդամների համար)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Aetna Ավելի լավ առողջություն
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/penn Pennsylvania

Gateway Health Plan
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

Միացյալ առողջապահական համայնքի ծրագիր
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC քեզ համար
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Payment for the provision of ambulance services under HealthChoices is the responsibility of the PH-MCO. Per 55 Pa. Code 1245.52, the PH-MCO is financially responsible for all emergency ambulance transportation for both physical and behavioral health services. Carelon may coordinate emergency transportation with the PH-MCO as appropriate. No pre-authorization is required for emergency transportation.

Ի հավելումն շտապ փոխադրումների, յուրաքանչյուր վարչաշրջան ապահովում է սովորական փոխադրումներ Բժշկական օգնության փոխադրման ծրագրի (MATP) միջոցով: Սա ներառում է բժիշկ, ատամնաբույժ, դեղատուն և հոգեկան առողջության կամ թմրամիջոցների և ալկոհոլի բուժման ծրագիր: Տրանսպորտային ծառայություններ կազմակերպելու համար խնդրում ենք զանգահարել նշված շրջանի MATP համարին, որը նշված է հասցեում Carelon’s Medical Assistance Transportation Program Information. Խնդրում ենք այցելել այս վեբ էջը նաև ծրագրի մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար: