Մատակարարի ձեռնարկ

գերավճարի վերականգնում

Providers should submit claims consistent with national, state, and industry standards.  To ensure adherence to these standards, Carelon relies on claims edits and investigative analysis process to identify claims that are not in accordance to national, state, and industry standards and therefore were paid in error.  The claims edits and investigative analysis process includes, but is not limited to CMS’ National Correct Coding Initiative (NCCI).  Examples of claim edits can include, but are not limited to, the following:

• Ընթացակարգ-ընթացակարգ (PTP) խմբագրումներ, որոնք սահմանում են HCPCS/CPT կոդերի զույգեր, որոնք չպետք է հաղորդվեն միասին:
• Բժշկական առումով անհավանական խմբագրումներ (MUE) ծառայության միավորներ-խմբագրումներ: Այս բաղադրիչը յուրաքանչյուր HCPCS/CPT ծածկագրի համար սահմանում է ծառայության այն ստորաբաժանումների քանակը, որոնք դժվար թե ճիշտ լինեն և, հետևաբար, պետք է աջակցվեն բժշկական գրառումներով:
• Անպատշաճ կոդավորված պահանջների այլ խմբագրումներ-կարգավորող կամ խնամքի մակարդակի պահանջներ ճիշտ կոդավորման համար, ներառյալ և չսահմանափակվելով.
  • Անվավեր ընթացակարգ և/կամ ախտորոշման ծածկագրեր
  • Placeառայության վայրի անվավեր կոդ
  • Կոդի համար անվավեր կամ անհամապատասխան փոփոխիչ
  • Պետական հատուկ խմբագրումներ ՝ Medicaid- ի պահանջներին աջակցելու համար
  • Ախտորոշման ծածկագրեր, որոնք չեն ապահովում ընթացակարգը
  • Լրացուցիչ կոդերը հաղորդվում են առանց հիմնական ընթացակարգի կոդի
  • Բժշկական գրառումների վերանայման վրա հիմնված փաստաթղթերով չհիմնավորված վճարներ
  • Մատուցողի և անդամների համար խարդախության ենթադրյալ գործողությունների վերաբերյալ պահանջները, որոնք լրացուցիչ վերանայում և քննարկում են պահանջում
  • Servicesառայությունները մատուցվում են պատժամիջոցների ենթարկված մատակարարի կամ մատուցողի կողմից, որոնց լիցենզիան հետ է կանչվել կամ սահմանափակվել
  • Վճարների սխալ գրաֆիկ է կիրառվել
  • Կրկնօրինակ հայցերը սխալմամբ
  • Նախկին թույլտվություն պահանջող ծառայության համար ֆայլում թույլտվություն չկա

Providers should routinely review claims and payments in an effort to assure that they code correctly and have not received any overpayments. Carelon will notify provider of overpayments by Carelon, clients and/or government agencies, and/or their respective designees.  Overpayment include but are not limited to:

• Սխալ վճարված պահանջները
• Թույլատրված/վճարված պահանջները գերազանցում են հաշվարկվածը
• Ստացիոնար հայցի գանձում `թույլատրված գումարներին հավասար
• Կրկնվող վճարումներ
• Անհատների համար վճարումներ, որոնք կատարվել են կամ դադարեցվել են
• Servicesառայությունների դիմաց վճարումներ, որոնք գերազանցում են կիրառելի նպաստների սահմանափակումները
• Վճարումներ, որոնք կատարվել են իրենց կուսակցական պատասխանատվության և (կամ) նպաստների համակարգման համար մուծվող գումարներից ավելին
• Բողոքները, որոնք ներկայացվում են ազգային և արդյունաբերական չափանիշներին հակառակ, ինչպիսիք են CMS- ի ճիշտ կոդավորման ազգային նախաձեռնությունը (NCCI), ընթացակարգից մինչև ընթացակարգ (PTP) և բժշկական անհավանական խմբագրումները (MUE):