Մատակարարի ձեռնարկ

Տերմինների բառարան

Ծառայությունների հասանելիություն. Որքանով անդամը կարող է ծառայություններ ստանալ այն ժամանակ, երբ անհրաժեշտ է:

ՍուրՏուժած է հիվանդությամբ, որը դրսևորում է արագ սկիզբ, որին հաջորդում է կարճ, ծանր ընթացք:

ՓաստաբանԸնտանիքի անդամ, խնամակալ կամ մատակարար, որը գործում է անդամի անունից անդամի թույլտվությամբ:

Բողոքարկում:

1. The process by which a member, advocate, or provider requests a non-certification by a Carelon Peer Advisor be reconsidered.
2. Գործընթացը, որով մատակարարը պահանջում է վերանայել ցանցին մասնակցության վերաբերյալ բացասական որոշումը:

Լիազորություն: Approval for a specific covered service to be delivered to a member. It represents agreement that the service is clinically necessary under the Carelon Medical Criteria.

Հասանելիության հիմնական կետերը. A secure, one-stop, self-service claims portal and the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon: claim submissions (direct data entry professional and facility claims) applications or EDI using the Availity EDI Gateway, eligibility and benefits, and claim status

Հաշվեկշիռ-Բիլինգ: The practice of charging full fees in excess of reimbursable amounts, then billing the patient for that portion of the bill not covered. This practice is not allowed by Carelon.

CAFS համակարգողԵրեխաների, դեռահասների և ընտանիքի ծառայությունների (CAFS) համակարգողը պատասխանատու է BHRS-ի հարցումների վերանայման, գնահատումների համար ուղղորդումների համար, հեշտացնում և մասնակցում է միջգերատեսչական թիմի հանդիպման գործընթացին, վերանայում է BHRS փաթեթները ամբողջականության համար:

CareConnect: Web enabled Care Management software accessed by providers and Carelon staff. Replaced MHS system.

Հավաստագրում: The number of days, sessions or visits Carelon approves as medically necessary.

ՀայցԱռողջապահական ծառայությունների նպաստների ծրագրի շրջանակներում փոխհատուցման խնդրանք:

ՀամագործակցությունՎերաբերում է Փենսիլվանիա նահանգին։

Բողոք (վարչական): A problem regarding a provider, institution, or MCO that any one other than a member presents either in written or oral form which is subject to resolution by Carelon.

Բողոք (անդամ): A problem regarding a provider or the coverage, operations or management policies of the HealthChoices program that a member or advocate (e.g. family member, guardian, or provider) presents to Carelon, either in written or oral form which is subject to resolution by the county/Carelon. Advocates, including providers acting as advocates, may present a complaint on behalf of a member, if they have received written permission from the member to do so.

Միաժամանակյա վերանայում: A review conducted by Carelon during a course of treatment to determine whether or not services should continue as prescribed or should be terminated, changed or altered.

Պայմանագրված մատակարարՑանկացած հիվանդանոց, հմուտ բուժքույրական հաստատություն, ընդլայնված խնամքի հաստատություն, անհատ, կազմակերպություն կամ գործակալություն, որը լիցենզավորված է, որը պայմանագրային պայմանավորվածություն ունի ապահովագրողի հետ ապահովագրական պայմանագրով ծառայությունների մատուցման համար:

Խնամքի համակարգումՎարքագծային առողջապահական ծառայություններ մատուցողների և վարքագծային առողջապահական ծառայություններ մատուցողների և ֆիզիկական առողջապահական խնամք տրամադրողների միջև խնամքի համակարգման գործընթաց՝ անդամի առողջության ընդհանուր որակը բարելավելու նպատակով:

Ծածկված ծառայություններՀոգեկան առողջության և թմրամիջոցների չարաշահման ծառայություններ, որոնք գտնվում են նպաստների ծրագրի շրջանակներում:

Հավատարմագրում: In order to be eligible for participation as a Carelon network provider, you must meet Carelon հավատարմագրման չափանիշներ ձեր մատակարարի տեսակի համար (անհատ, գործակալություն, հաստատություն) և կարգապահությունը: Հավատարմագրումը սկսվում է այն ժամանակ, երբ ստացվում են գործընթացն ավարտելու համար անհրաժեշտ բոլոր փաստաթղթերն ու տեղեկությունները Carelon. Դիմումում նշվում են անհրաժեշտ բոլոր փաստաթղթերը:

Կրիտիկական միջադեպ: Critical events or outcomes involving patients seeking or receiving services under Carelon that may require further analysis. Such events include but are not limited to suicide, homicide, allegations of physical abuse/neglect, assaults, breach of confidentiality, leaving AMA, medications errors, adverse reaction to medications, property damage, and other. Critical incidents also include critical events or outcomes that occur during a patient’s transition to home or an alternative level of care.

Մշակութային իրավասությունՑանցի կարողությունը՝ անդրադառնալու անդամների վարքագծային առողջության կարիքներին այնպես, որ համահունչ լինի նրանց մշակութային, կրոնական, էթնիկական և լեզվական ծագմանը:

Ժխտում: A determination made by Carelon that reimbursement for a requested service will not be made. A denial can take the form of:

1. հարցումն ամբողջությամբ մերժվել է. կամ
2. the provision of the requested service(s) is approved, but for a lesser scope or duration than requested by the provider (an approval of a requested service which includes a requirement for a concurrent review by Carelon during the authorized period does not constitute a denial); or
3. հայցվող ծառայության (ծառայությունների) տրամադրումը մերժվում է, սակայն այլընտրանքային ծառայության (ծառայությունների) տրամադրումը հաստատվում է:

ԲաժանմունքՓենսիլվանիայի Մարդկային ծառայությունների վարչություն

Մարդկային ծառայությունների բաժին Արդար լսումներ: For the purposes of this document, a hearing conducted by the Department of Human Services, Bureau of Hearings and Appeals in response to a grievance to the Department by a Carelon member.

Ախտորոշում (Dx): A classification for mental health and substance abuse related disorders, which may be defined on as many as five axes. Carelon uses the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) of the American Psychiatric Association as its standard. The ICD-9CM is an international version, which includes both medical and mental health diagnoses.

Անգրանցում: The termination of a practitioner, group practice or facility as a Carelon participating provider. Disenrollment can be initiated by Carelon or the participating provider, either with or without cause, in accordance with the contract terms.

Լիցքաթափման պլանավորումԱնդամի հոգեկան առողջության կամ թմրամիջոցների չարաշահման ծառայության կարիքների գնահատում կամ երկուսն էլ՝ խնամքի մի մակարդակից խնամքի մյուս մակարդակ դուրս գրվելուց հետո համապատասխան խնամք կազմակերպելու համար:

DHSՄարդկային ծառայությունների բաժին

Երկակի ախտորոշումՕգտագործվում է անհատին նկարագրելու համար, ով ունի միաժամանակ տեղի ունեցող հոգեբուժական և թմրամիջոցների օգտագործման խանգարման ախտորոշումներ, զարգացման խանգարումներ և/կամ բժշկական ախտորոշումներ:

ՀամապատասխանությունՈրոշում, որ անհատը համապատասխանում է պլանով սահմանված առողջապահական նպաստներ ստանալու պահանջներին:

Իրավասության ստուգման համակարգ (EVS)Փենսիլվանիայի Համագործակցության ավտոմատացված համակարգը հասանելի է մատակարարներին՝ իրավասության առցանց ստուգման համար:

Նպաստների բացատրություն (EOB)Հայտարարություն, որն ուղարկվել է մատակարարներին, որտեղ բացատրվում է, թե ինչու է պահանջը վճարվել կամ չի վճարվել:

ԲողոքԲողոքը Անդամի, Անդամի ներկայացուցչի կամ Մատակարարի խնդրանքն է (Անդամի գրավոր համաձայնությամբ)՝ վերանայելու ապահովագրված ծառայության բժշկական անհրաժեշտության և նպատակահարմարության վերաբերյալ որոշումը:

Առողջության ապահովագրության տեղափոխելիության և հաշվետվողականության ակտ 1996թ. (HIPAA)Դաշնային օրենք, որը թույլ է տալիս անձանց անհապաղ որակավորվել համադրելի բժշկական ապահովագրության համար, երբ նրանք փոխում են իրենց աշխատանքային հարաբերությունները: HIPAA-ի II վերնագիր, ենթավերնագիր F, HHS-ին լիազորություն է տալիս պահանջել ստանդարտների օգտագործումը առողջապահության տվյալների էլեկտրոնային փոխանակման համար. հստակեցնել, թե ինչ բժշկական և վարչական օրենսգրքեր պետք է օգտագործվեն այդ ստանդարտների շրջանակներում. պահանջել նույնականացման ազգային համակարգերի օգտագործում առողջապահական խնամքի հիվանդների, մատակարարների, վճարողների (կամ պլանների) և գործատուների (կամ հովանավորների համար). և հստակեցնել միջոցառումների տեսակները, որոնք անհրաժեշտ են առողջապահական խնամքի մասին անձնապես ճանաչելի տեղեկատվության անվտանգությունն ու գաղտնիությունը պաշտպանելու համար: Նաև հայտնի է որպես Քենեդի-Կասեբաում օրինագիծ, Կասեբաում-Քենեդի օրինագիծ, K2 կամ հանրային իրավունք 104-191:

Առողջության ընտրությունՓենսիլվանիայի 1915(բ) հրաժարման ծրագրի անվանումը՝ բժշկական օգնության (MA) անդամներին պարտադիր կառավարվող առողջապահություն ապահովելու համար:

HealthChoices Հարավարևմտյան (HC-SW) գոտիHealthChoices պարտադիր կառավարվող խնամքի ծրագիրն իրականացվել է Ալեգենի, Արմսթրոնգ, Բիվեր, Բաթլեր, Ֆայետ, Գրին, Ինդիանա, Լոուրենս, Վաշինգտոն և Վեսթմորլենդ շրջաններում:

Ստացիոնար ծառայություններԲժշկական ծառայություններ վարքագծային առողջության պայմանների համար, որոնք տրամադրվում են այնպիսի միջավայրում, որը պահանջում է անդամից գիշերել հաստատությունում:

Մնալու տևողությունըՕրերի քանակը, երբ անդամը մնում է խնամքի տվյալ մակարդակում:

Խնամքի մակարդակՄասնագիտական խնամքի ինտենսիվությունը, որն անհրաժեշտ է խնամքի կոնկրետ դրվագի բուժման նպատակներին հասնելու համար:

Բժշկական անհրաժեշտություն կամ բժշկական անհրաժեշտությունԿլինիկական որոշումներ՝ ստեղծելու այնպիսի ծառայություն կամ նպաստ, որը կամ ողջամտորեն ակնկալվում է.

1. կանխել հիվանդության, վիճակի կամ հաշմանդամության առաջացումը.
2. նվազեցնել կամ բարելավել հիվանդության, վիճակի, վնասվածքի կամ հաշմանդամության ֆիզիկական, մտավոր, վարքային կամ զարգացման հետևանքները.
3. Օգնել անհատին հասնել կամ պահպանել առավելագույն ֆունկցիոնալ կարողությունները ամենօրյա գործունեությունը կատարելիս՝ հաշվի առնելով և՛ անհատի ֆունկցիոնալ կարողությունները, և՛ նույն տարիքի անհատների համար համապատասխան ֆունկցիոնալ կարողությունները:

ԱնդամՑանկացած անհատ, ով ապահովագրված է նպաստների պլանով:

Բացասական մնացորդՄատուցված ծառայությունների համար չափից ավելի վճարված դոլարի գումարը:

Չհավաստագրում: In those cases in which the provider has not demonstrated medical necessity for proposed or continuing services at a particular level of care, a non-certification is rendered by Carelon. The non-certification constitutes a recommendation to the payer that services not be eligible for reimbursement under the benefit plan.

Չմասնակցող կամ ցանցից դուրս մատակարար: A practitioner, group practice or facility that does not have a written provider agreement with Carelon and therefore is not considered participating in the network.

Ամբուլատոր ծառայություններՀոգեկան առողջության և թմրամիջոցների չարաշահման ծառայություններ, որոնք տրամադրվում են ամբուլատոր խնամքի պայմաններում, ինչպիսիք են հոգեկան առողջության կամ թմրամիջոցների չարաշահման կլինիկայում, հիվանդանոցի ամբուլատոր բաժանմունքում, համայնքային առողջության կենտրոնում կամ Մատակարարի գրասենյակում: Ամբուլատոր ծառայությունները ներառում են, բայց չեն սահմանափակվում միայն այնպիսի ծառայություններով, ինչպիսիք են՝ անհատական, ընտանեկան, զույգերի և խմբակային թերապիա. Դեղորայքի կառավարում, ախտորոշիչ գնահատումներ, դեպքերի կառավարում և ընտանիքի վրա հիմնված ծառայություններ:

Ամբուլատոր գրանցման ձև (ORF1): A Carelon form used to review outpatient mental health and/or substance abuse treatment for the certification of medically necessary services.

Մասնակից Մատակարար: A practitioner, group practice or facility whose credentials, including, but not limited to, degree, licensure, certifications and specialists, have been reviewed and found acceptable by Carelon to render services to Carelon members and be reimbursed at discounted rates.

Գործընկերների խորհրդական: A Carelon licensed psychiatrist, licensed psychologist, or master’s level licensed professional who provides peer reviews and clinical consultations on cases.

Նախնական թույլտվություն: A determination made by Carelon to approve or deny a provider’s request to provide a service or course of treatment of a specific duration and scope to a Member prior to the provider’s initiating provision of the requested service.

ProviderConnect- ը: Web-based application developed and maintained by Carelon IT staff that allows providers to conduct transactions via a secured site including eligibility inquiries, claims inquiries, claims submission and care registration via the Internet.

Որակի ապահովում/բարելավումԱնդամներին մատուցվող ծառայությունների ընդհանուր որակի շարունակական գնահատման և բարելավման կառուցվածքային համակարգ:

Վերագրանցում: The review process of determining if a provider continues to meet the criteria for inclusion as a Carelon participating provider. This process occurs every two years for individual practitioners and every three years for facilities.

Հետահայաց վերանայումԲուժման ավարտից հետո խնամքի անհրաժեշտությունը որոշելու գործընթացը՝ ըստ դեպքի վերանայման:

Ծառայությունների կառավարում/մենեջեր: Carelon function/staff with responsibility to authorize and coordinate the provision of in-plan services. Care management/manager is synonymous.

Կայք այցելություններ/բուժման գրառումների ակնարկներ: As part of provider selection and quality monitoring, site visits and treatment record reviews will be conducted on selected providers as part of the credentialing and recredentialing process. Carelon has developed site visit and treatment record review criteria based on Carelon’s standards and the requirements of NCQA.

Օգտագործման կառավարումՎարքագծային առողջության պահպանման ծառայությունների անհրաժեշտության, համապատասխանության և արդյունավետության գնահատման գործընթացը՝ համաձայն սահմանված ուղեցույցների և չափանիշների: