Provider Handleiding

VERGUNNINGSPROCEDURES VOOR NOODGEVALLEN EN SPOEDIGE ZORG

Hulpdiensten

Spoedgevallen

A mental health or substance abuse emergency represents a life-threatening situation. In the Carelon Provider Agreements, we define “emergency” to mean the sudden onset of a mental health or substance abuse condition manifesting itself by acute symptoms and one or more of the following circumstances are met:

• De patiënt loopt een dreigend of potentieel gevaar om zichzelf of anderen schade te berokkenen als gevolg van een aandoening die is opgenomen als een Gedekte Dienst.
• De patiënt vertoont symptomen (bijv. hallucinaties, agitatie, wanen, enz.) die leiden tot een verslechtering van het beoordelingsvermogen, functioneren en/of impulsbeheersing die ernstig genoeg is om zijn of haar eigen welzijn of dat van een andere persoon in gevaar te brengen.
• Er is onmiddellijke behoefte aan Gedekte Diensten als gevolg van of in combinatie met een zeer ernstige situatie, zoals een overdosis, ontgifting of mogelijke zelfmoord.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a representative of Carelon instructs the member to seek emergency services.

De entiteiten gespecificeerd in 42 CFR 438.114(b) mogen op basis van lijsten met diagnoses of symptomen niet beperken wat een noodsituatie op gedragsgebied is.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a member had an emergency behavioral health condition, including cases in which the absence of immediate behavioral health attention would not have had the outcomes specified in 42 CFR 438.114(a) of the definition of emergency medical condition.

Carelon may not refuse to cover emergency services based on the emergency room provider, hospital, or fiscal agent not notifying Carelon of the member’s screening and treatment within 10 calendar days of presentation for emergency services.

De behandelende spoedeisende hulparts, of de aanbieder die het lid daadwerkelijk behandelt, is verantwoordelijk voor het bepalen wanneer het lid voldoende gestabiliseerd is voor overdracht of ontslag, en die bepaling is bindend voor de entiteiten die in 42 CFR 438.114(b) zijn geïdentificeerd als verantwoordelijk voor dekking en betaling .

Een lid met een spoedeisende gedragsmatige gezondheidstoestand kan niet aansprakelijk worden gesteld voor betaling van de daaropvolgende screening en behandeling die nodig zijn om de specifieke aandoening te diagnosticeren of de patiënt te stabiliseren.

Nadat het lid is gezien en de noodsituatie is opgelost, keert de servicemanager terug naar het routinebeleid en de routineprocedures voor autorisatie, voortgezette certificering en post-stabilisatiezorg.

Let op, voor betalingsdoeleinden: Bezoeken aan de Eerste Hulp (ER) door HealthChoices-leden die zich presenteren met een primaire gedragsdiagnose die niet resulteert in een klinische opname, vallen onder de verantwoordelijkheid van de PH-MCO.

Zorg na stabilisatie

Zodra een lid gestabiliseerd is, is de aanbieder verantwoordelijk voor het verkrijgen van de noodzakelijke pre-autorisatie voor verdere behandeling van een lid.

Vervolg verblijven

Voor verzoeken om voortgezet verblijf moeten zorgverleners het hieronder beschreven gelijktijdige beoordelingsproces voor intramurale patiënten volgen.

Noodhulp

Pre-autorisatie

Carelon requires providers to request preauthorization by calling our Engagement Center’s toll-free provider number (877-615-8503) for the admission of eligible members into all levels of care except for outpatient services. In emergency situations (i.e., those which require immediate care and treatment to avoid jeopardy to the life or health of the individual or harm to another person by the individual), authorization must be requested on the same day. Please note that the Carelon Engagement Center is staffed by clinical Service Managers for the receipt of preauthorization requests, referrals, and concurrent reviews 24 hours per day, 7 days a week. Authorization letters may be obtained through our online ProviderConnect system. To access ProviderConnect, visit pa.carelon.com/providers. Om een gebruikers-ID te verkrijgen, klikt u op register, vul het vereiste formulier in en klik op indienen.

Gelijktijdige beoordeling

Alle verzoeken om toestemming voor voortgezet verblijf moeten op de laatste gedekte dag worden gedaan. Het Engagement Center is 24 uur per dag, 7 dagen per week bemand met Service Managers. De servicemanager die de eerste autorisatie uitvoert, zal specifieke instructies geven voor gelijktijdige beoordelingsprocedures.