Provider Handleiding

herstel van te veel betaalde bedragen

Providers should submit claims consistent with national, state, and industry standards.  To ensure adherence to these standards, Carelon relies on claims edits and investigative analysis process to identify claims that are not in accordance to national, state, and industry standards and therefore were paid in error.  The claims edits and investigative analysis process includes, but is not limited to CMS’ National Correct Coding Initiative (NCCI).  Examples of claim edits can include, but are not limited to, the following:

• Procedure-to-procedure (PTP) bewerkingen die paren HCPCS / CPT-codes definiëren die niet samen moeten worden gerapporteerd.
• Medically Unlikely Edits (MUE) units-of-service-edits. Dit onderdeel definieert voor elke HCPCS / CPT-code het aantal diensteenheden dat waarschijnlijk niet correct is en daarom moet worden ondersteund door medische dossiers.
• Andere bewerkingen voor onjuist gecodeerde claims-regelgevende of zorgvereisten voor correcte codering, inclusief en niet beperkt tot:
  • Ongeldige procedure en / of diagnosecodes
  • Ongeldige code voor serviceplaats
  • Ongeldige of ongepaste modifier voor een code
  • Staatspecifieke bewerkingen ter ondersteuning van Medicaid-vereisten
  • Diagnosecodes die de procedure niet ondersteunen
  • Add-on codes gerapporteerd zonder een primaire procedurecode
  • Kosten die niet worden ondersteund door documentatie op basis van beoordeling van medische dossiers
  • Claims van vermoedelijke frauduleuze activiteiten voor provider en leden die aanvullende beoordeling en overweging rechtvaardigen
  • Diensten verleend door een gesanctioneerde aanbieder of aanbieder wiens vergunning is ingetrokken of beperkt
  • Onjuist tariefschema toegepast
  • Dubbele claims ten onrechte
  • Geen autorisatie geregistreerd voor een dienst waarvoor een voorafgaande autorisatie vereist is

Providers should routinely review claims and payments in an effort to assure that they code correctly and have not received any overpayments. Carelon will notify provider of overpayments by Carelon, clients and/or government agencies, and/or their respective designees.  Overpayment include but are not limited to:

• Claims ten onrechte betaald
• Claims toegestaan / betaald hoger dan gefactureerd
• Kosten voor claims voor intramurale patiënten die gelijk zijn aan de toegestane bedragen
• Dubbele betalingen
• Betalingen voor personen wiens uitkering is of is beëindigd
• Betalingen voor diensten die de toepasselijke uitkeringsbeperkingen overschrijden
• Betalingen die de verschuldigde bedragen overschrijden in het kader van hun aansprakelijkheid voor partijen en / of coördinatie van uitkeringen
• Claims die in strijd zijn met nationale en industrienormen, zoals het CMS National Correct Coding Initiative (NCCI), procedure-to-procedure edits (PTP) en medical unlikely edits (MUE).