دليل المزود

إجراءات ترخيص الرعاية في حالات الطوارئ والعاجلة

خدمات الطوارئ

حالات الطوارئ

A mental health or substance abuse emergency represents a life-threatening situation. In the Carelon Provider Agreements, we define “emergency” to mean the sudden onset of a mental health or substance abuse condition manifesting itself by acute symptoms and one or more of the following circumstances are met:

• يكون المريض في خطر وشيك أو محتمل بإيذاء نفسه أو الآخرين نتيجة لحالة مدرجة كخدمة مغطاة.
• تظهر على المريض أعراض (مثل الهلوسة ، والإثارة ، والأوهام ، وما إلى ذلك) مما يؤدي إلى ضعف في الحكم ، و / أو الأداء ، و / أو السيطرة على الانفعالات شديدة بما يكفي لتهديد مصلحته أو رفاه شخص آخر.
• هناك حاجة فورية للخدمات المغطاة كنتيجة لموقف خطير للغاية أو مقترن به ، مثل جرعة زائدة أو إزالة السموم أو الانتحار المحتمل.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a representative of Carelon instructs the member to seek emergency services.

قد لا تحد الكيانات المحددة في 42 CFR 438.114 (b) مما يشكل حالة صحية سلوكية طارئة على أساس قوائم التشخيص أو الأعراض.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a member had an emergency behavioral health condition, including cases in which the absence of immediate behavioral health attention would not have had the outcomes specified in 42 CFR 438.114(a) of the definition of emergency medical condition.

Carelon may not refuse to cover emergency services based on the emergency room provider, hospital, or fiscal agent not notifying Carelon of the member’s screening and treatment within 10 calendar days of presentation for emergency services.

طبيب الطوارئ المعالج ، أو المزود الذي يعالج العضو فعليًا ، مسؤول عن تحديد متى يكون العضو مستقرًا بشكل كافٍ للنقل أو التفريغ ، ويكون هذا القرار ملزمًا للكيانات المحددة في 42 CFR 438.114 (ب) باعتبارها مسؤولة عن التغطية والدفع .

قد لا يكون العضو الذي يعاني من حالة صحية سلوكية طارئة مسؤولاً عن دفع تكاليف الفحص والعلاج اللاحقين اللازمين لتشخيص الحالة المحددة أو استقرار حالة المريض.

بعد رؤية العضو وحل الطوارئ ، سيعود مدير الخدمة إلى السياسات والإجراءات الروتينية للترخيص ، والشهادة المستمرة ، وخدمات رعاية ما بعد الاستقرار.

يرجى ملاحظة ، لأغراض الدفع: زيارات غرفة الطوارئ (ER) من قبل أعضاء HealthChoices الذين يقدمون تشخيصًا سلوكيًا أوليًا لا يؤدي إلى دخول المرضى الداخليين هي مسؤولية PH-MCO.

خدمات رعاية ما بعد الاستقرار

بمجرد استقرار العضو ، يكون المزود مسؤولاً عن الحصول على التفويض المسبق اللازم لاستمرار علاج العضو.

استمرار الإقامات

لطلبات الإقامة المستمرة ، يجب على مقدمي الخدمة اتباع عملية المراجعة المتزامنة للمرضى الداخليين الموضحة أدناه.

الرعاية العاجلة

التفويض المسبق

Carelon requires providers to request preauthorization by calling our Engagement Center’s toll-free provider number (877-615-8503) for the admission of eligible members into all levels of care except for outpatient services. In emergency situations (i.e., those which require immediate care and treatment to avoid jeopardy to the life or health of the individual or harm to another person by the individual), authorization must be requested on the same day. Please note that the Carelon Engagement Center is staffed by clinical Service Managers for the receipt of preauthorization requests, referrals, and concurrent reviews 24 hours per day, 7 days a week. Authorization letters may be obtained through our online ProviderConnect system. To access ProviderConnect, visit pa.carelon.com/providers. للحصول على معرف المستخدم ، انقر فوق تسجيل، أكمل النموذج المطلوب ، وانقر فوق إرسال.

المراجعة المتزامنة

يجب تقديم جميع طلبات الإذن بالإقامات المستمرة في آخر يوم مغطى. مركز التواصل مزود بمديري خدمة 24 ساعة في اليوم ، 7 أيام في الأسبوع. سيقدم مدير الخدمة الذي يجري التفويض الأولي تعليمات محددة لإجراءات المراجعة المتزامنة.