دليل المزود

الاعتماد والتفويض

Carelon’s program for credentialing and recredentialing providers is designed to comply with national accrediting organization standards as well as local, state and federal laws. The program described below applies to Carelon’s participating providers. The following is not intended to be an exhaustive list; Carelon reserves the right to amend this list of standards.

All providers who participate in Carelon’s network must be credentialed/recredentialed according to Carelon’s requirements. Among these requirements is primary source verification of the following information:

• ترخيص حالي وصالح للممارسة كممارس مستقل على أعلى مستوى معتمد أو معتمد من قبل الدولة لتخصص المزود أو حالة المنشأة / البرنامج ؛
• الترخيص ساري المفعول وغير مرتبط بقيود ، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر ، متطلبات الاختبار و / أو التعليق و / أو الإشراف والمراقبة ؛
• الامتيازات السريرية في وضع جيد في المؤسسة المعينة كمرفق قبول أساسي ، مع عدم وجود قيود على قدرة الممارس على الممارسة المستقلة في تخصصه ؛
• التخرج من مدرسة مهنية معتمدة و / أو أعلى برنامج تدريبي ينطبق على الدرجة الأكاديمية أو الانضباط أو الترخيص ؛
• شهادة البورد ، إذا ورد في الطلب ؛
• نسخة من شهادة DEA أو CDS الحالية ، حسب الاقتضاء ؛
• عدم وجود مطالبات معاكسة للمسؤولية المهنية التي تؤدي إلى تسويات أو أحكام مدفوعة من قبل الممارس أو نيابة عنه ، والتي تكشف عن حالة أو نمط من السلوك الذي قد يعرض المرضى للخطر ؛
• لا استبعاد أو عقوبات من البرامج الحكومية ؛
• التدريب المتخصص الحالي كما هو مطلوب للممارسين ؛
• لا توجد عقوبات Medicare و / أو Medicaid.

Carelon also requires:

• تغطية تأمينية حالية وكافية ضد سوء التصرف ؛
• تاريخ عمل مناسب لتخصص مقدم الخدمة ؛
• No adverse record of failure to follow Carelon’s policies, procedures or Quality Management activities. No adverse record of provider actions which violate the terms of the provider agreement;
• لا يوجد سجل معاد للاتهام أو الاعتقال أو الإدانة بأي جناية أو أي جريمة تشير إلى تعريض المريض للخطر ؛
• لم يتم تقديم أي تهم جنائية تتعلق بقدرة المزود على تقديم الخدمات للمرضى ؛
• No action or inaction taken by provider that, in Carelon’s sole discretion, results in a threat to the health or well-being of a patient or is not in the patient’s best interest;
• At credentialing or recredentialing, Carelon conducts a structured site visit of potential high volume practitioners’ offices. This visit includes an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioner’s clinical record-keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.

يجب تقييم مقدمي الخدمات التنظيمية (المرافق) عند الاعتماد وإعادة الاعتماد. أولئك الذين تم اعتمادهم من قبل جهة اعتماد مقبولة من قبل Carelon (currently JCAHO, CARF, COA and AOA) must have their accreditation status verified. In addition, non-accredited organizational providers must undergo a structured site visit to confirm that they meet Carelon’s standards. Status with state and federal authorities and programs will be verified.

الاعتماد

تبدأ عمليات الاعتماد الأولية بتقديم الطلبات المكتملة والموقعة ، جنبًا إلى جنب مع جميع الوثائق الداعمة المطلوبة باستخدام إحدى الطرق التالية:

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at (888) 599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• Complete a Carelon application by going to our website, www.carelonbehavioralhealth.com

وهذا يشمل على سبيل المثال لا الحصر تصديق ما يلي: (أ) أي قيود على قدرة المزود على أداء الوظائف الأساسية لمنصبه أو وضعه التشغيلي ؛ (ب) فيما يتعلق بمقدمي الخدمات الممارسين الأفراد ، عدم وجود أي مادة غير قانونية أو تعاطي المخدرات حاليًا ؛ (ج) أي خسارة للترخيص و / أو الشهادة الحكومية المطلوبة ؛ (د) عدم وجود إدانات جنائية ، (هـ) فيما يتعلق بمقدمي الخدمات الممارسين الأفراد ، أي خسارة أو تقييد للامتيازات أو الإجراءات التأديبية ؛ و (و) صحة واكتمال الطلب.

Failure of a provider to submit a complete and signed credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the credentialing application and/or requests from Carelon, may result in rejection of request for participation status with Carelon.

إعادة الاعتماد

Carelon requires that individual practitioners and organizational providers undergo recredentialing every three years.

يجب إعادة اعتماد مقدمي الخدمات التنظيميين كل ثلاث سنوات.

ستبدأ عملية تسجيل الاعتماد قبل ستة أشهر تقريبًا من انتهاء دورة الاعتماد ويمكن إنجازها باستخدام إحدى الطرق التالية:

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at 1-888-599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• The mailing of a re-credentialing application via USPS to the participating provider or notification by Carelon to the participating provider via email, voicemail or facsimile that their online re-credentialing application is available via ProviderConnect.

تشمل الوثائق المطلوبة ، على سبيل المثال لا الحصر ، تصديق ما يلي: (أ) أي قيود على قدرة المزود المشارك على أداء الوظائف الأساسية لمنصبه أو وضعه التشغيلي ؛ (ب) فيما يتعلق بمقدمي الخدمات الممارسين المشاركين ، عدم وجود أي مادة غير قانونية أو تعاطي المخدرات حاليًا ؛ و (ج) صحة واكتمال الطلب (بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر تحديد أي تغييرات أو تحديثات على المعلومات المقدمة أثناء الاعتماد الأولي).

Failure of a participating provider to submit a complete and signed re-credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the re-credentialing application and/or requests from Carelon, may result in termination of participation status with Carelon and such providers may be required to go through the initial credentialing process.

يجب إعادة التحقق من معلومات الاعتماد التي تخضع للتغيير من المصادر الأولية أثناء عملية إعادة الاعتماد. يجب أن يشهد الممارس على أي قيود على قدرته / قدرتها على أداء الوظائف الأساسية للوظيفة ويشهد على عدم وجود تعاطي غير قانوني حاليًا للمخدرات.

High-volume practitioners (as defined by Carelon) that have added a new practice location or changed group affiliations since the previous credentialing decision must undergo a structured site review to ensure conformity with Carelon’s standards. This review will include an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioners’ clinical record keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.