دليل المزود

استرداد المدفوعات الزائدة

Providers should submit claims consistent with national, state, and industry standards.  To ensure adherence to these standards, Carelon relies on claims edits and investigative analysis process to identify claims that are not in accordance to national, state, and industry standards and therefore were paid in error.  The claims edits and investigative analysis process includes, but is not limited to CMS’ National Correct Coding Initiative (NCCI).  Examples of claim edits can include, but are not limited to, the following:

• التعديلات من الإجراء إلى الإجراء (PTP) التي تحدد أزواج رموز HCPCS / CPT التي لا ينبغي الإبلاغ عنها معًا.
• تعديلات غير محتملة طبياً (MUE) لوحدات-خدمة-تعديلات. يحدد هذا المكون لكل كود HCPCS / CPT عدد وحدات الخدمة التي من غير المحتمل أن تكون صحيحة وبالتالي تحتاج إلى دعم من خلال السجلات الطبية.
• تعديلات أخرى لتنظيم المطالبات المشفرة بشكل غير صحيح أو مستوى متطلبات الرعاية للترميز الصحيح ، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر:
  • إجراءات و / أو رموز التشخيص غير صالحة
  • رمز غير صالح لمكان الخدمة
  • معدِّل غير صالح أو غير مناسب للرمز
  • تعديلات خاصة بالولاية لدعم متطلبات Medicaid
  • رموز التشخيص التي لا تدعم الإجراء
  • تم الإبلاغ عن رموز الوظائف الإضافية بدون رمز الإجراء الأساسي
  • الرسوم غير مدعومة بوثائق تستند إلى مراجعة السجلات الطبية
  • المطالبات من الأنشطة الاحتيالية المشتبه بها لمزود الخدمة والأعضاء والتي تتطلب مراجعة ودراسة إضافية
  • الخدمات المقدمة من قبل مزود أو مزود خاضع للعقوبات تم إلغاء ترخيصه أو تقييده
  • تم تطبيق جدول رسوم غير صحيح
  • مطالبات مكررة عن طريق الخطأ
  • لا يوجد ترخيص في الملف لخدمة تتطلب إذنًا مسبقًا

Providers should routinely review claims and payments in an effort to assure that they code correctly and have not received any overpayments. Carelon will notify provider of overpayments by Carelon, clients and/or government agencies, and/or their respective designees.  Overpayment include but are not limited to:

• المطالبات المدفوعة بالخطأ
• المطالبات المسموح بها / المدفوعة أكبر من الفاتورة
• رسوم مطالبة للمرضى الداخليين تساوي المبالغ المسموح بها
• دفعات مكررة
• المدفوعات المقدمة للفرد الذي تم أو تم إنهاء تغطية المزايا
• المدفوعات المدفوعة مقابل الخدمات التي تتجاوز حدود المزايا المطبقة
• المدفوعات التي تزيد عن المبالغ المستحقة في حالة التزامهم تجاه الأطراف و / أو تنسيق المنافع
• المطالبات المقدمة تتعارض مع المعايير الوطنية والصناعية مثل CMS National Correct Coding Initiative (NCCI) ، والتعديلات من الإجراء إلى الإجراء (PTP) والتعديلات الطبية غير المحتملة (MUE).