دليل المزود

مسرد للمصطلحات

الوصول إلى الخدمات: مدى قدرة العضو على الحصول على الخدمات وقت الحاجة إليها.

حاد: مصاب بمرض يظهر بداية سريعة يتبعه مسار قصير وشديد.

المؤيد: أحد أفراد الأسرة أو الوصي أو المزود الذي يتصرف نيابة عن العضو بإذن العضو.

مناشدة:

1. The process by which a member, advocate, or provider requests a non-certification by a Carelon Peer Advisor be reconsidered.
2. العملية التي يطلب مقدم الخدمة من خلالها إعادة النظر في قرار سلبي بشأن مشاركة الشبكة.

تفويض: Approval for a specific covered service to be delivered to a member. It represents agreement that the service is clinically necessary under the Carelon Medical Criteria.

أساسيات التوفر: A secure, one-stop, self-service claims portal and the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon: claim submissions (direct data entry professional and facility claims) applications or EDI using the Availity EDI Gateway, eligibility and benefits, and claim status

رصيد الفواتير: The practice of charging full fees in excess of reimbursable amounts, then billing the patient for that portion of the bill not covered. This practice is not allowed by Carelon.

منسق CAFS: منسق خدمات الأطفال والمراهقين والأسرة (CAFS) مسؤول عن مراجعة طلبات BHRS ، والإحالات للتقييمات ، ويسهل ويشارك في عملية اجتماع الفريق المشترك بين الوكالات ، ويراجع حزم BHRS للتأكد من اكتمالها.

CareConnect: Web enabled Care Management software accessed by providers and Carelon staff. Replaced MHS system.

شهادة: The number of days, sessions or visits Carelon approves as medically necessary.

يطالب: طلب تعويض بموجب خطة منافع لخدمات الرعاية الصحية.

برلمان المملكة المتحدة: يشير إلى ولاية بنسلفانيا.

شكوى (إدارية): A problem regarding a provider, institution, or MCO that any one other than a member presents either in written or oral form which is subject to resolution by Carelon.

شكوى (عضو): A problem regarding a provider or the coverage, operations or management policies of the HealthChoices program that a member or advocate (e.g. family member, guardian, or provider) presents to Carelon, either in written or oral form which is subject to resolution by the county/Carelon. Advocates, including providers acting as advocates, may present a complaint on behalf of a member, if they have received written permission from the member to do so.

المراجعة المتزامنة: A review conducted by Carelon during a course of treatment to determine whether or not services should continue as prescribed or should be terminated, changed or altered.

مزود متعاقد: أي مستشفى أو منشأة تمريض ماهرة أو مرفق رعاية ممتدة أو فرد أو منظمة أو وكالة مرخصة لديها ترتيب تعاقدي مع شركة تأمين لتقديم الخدمات بموجب عقد تأمين.

تنسيق الرعاية: عملية تنسيق الرعاية بين مقدمي الرعاية الصحية السلوكية وبين مقدمي الرعاية الصحية السلوكية ومقدمي الرعاية الصحية البدنية بهدف تحسين الجودة الشاملة للرعاية الصحية للعضو.

الخدمات المغطاة: خدمات الصحة النفسية وتعاطي المخدرات التي تدخل في نطاق خطة المزايا.

الاعتماد: In order to be eligible for participation as a Carelon network provider, you must meet Carelon معايير الاعتماد لنوع مقدم الخدمة الخاص بك (فرد ، وكالة ، منشأة) والانضباط. يبدأ الاعتماد عندما يتم استلام جميع الوثائق والمعلومات اللازمة لإكمال العملية من قبل Carelon. يحدد التطبيق جميع الأعمال الورقية اللازمة.

حادثة خطيرة: Critical events or outcomes involving patients seeking or receiving services under Carelon that may require further analysis. Such events include but are not limited to suicide, homicide, allegations of physical abuse/neglect, assaults, breach of confidentiality, leaving AMA, medications errors, adverse reaction to medications, property damage, and other. Critical incidents also include critical events or outcomes that occur during a patient’s transition to home or an alternative level of care.

الكفاءة الثقافية: قدرة الشبكة على تلبية الاحتياجات الصحية السلوكية للأعضاء بطريقة تتوافق مع خلفياتهم الثقافية والدينية والعرقية واللغوية.

إنكار: A determination made by Carelon that reimbursement for a requested service will not be made. A denial can take the form of:

1. تم رفض الطلب تمامًا ؛ أو
2. the provision of the requested service(s) is approved, but for a lesser scope or duration than requested by the provider (an approval of a requested service which includes a requirement for a concurrent review by Carelon during the authorized period does not constitute a denial); or
3. تم رفض تقديم الخدمة (الخدمات) المطلوبة ، ولكن تمت الموافقة على توفير خدمة (خدمات) بديلة.

قسم: دائرة بنسلفانيا للخدمات الإنسانية

قسم الاستماع العادل للخدمات الإنسانية: For the purposes of this document, a hearing conducted by the Department of Human Services, Bureau of Hearings and Appeals in response to a grievance to the Department by a Carelon member.

التشخيص (DX): A classification for mental health and substance abuse related disorders, which may be defined on as many as five axes. Carelon uses the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) of the American Psychiatric Association as its standard. The ICD-9CM is an international version, which includes both medical and mental health diagnoses.

إلغاء الانتساب: The termination of a practitioner, group practice or facility as a Carelon participating provider. Disenrollment can be initiated by Carelon or the participating provider, either with or without cause, in accordance with the contract terms.

خطة سحب صلاحيات: تقييم احتياجات خدمات الصحة العقلية أو تعاطي المخدرات للعضو ، أو كليهما ، من أجل الترتيب للرعاية المناسبة بعد الخروج من مستوى رعاية إلى مستوى رعاية آخر.

DHS: دائرة الخدمات الإنسانية

التشخيص المزدوج: يستخدم لوصف الفرد الذي يعاني من اضطرابات نفسية واضطراب تعاطي المخدرات ، واضطرابات النمو ، و / أو التشخيصات الطبية.

جدارة - أهلية: تحديد أن الفرد يفي بمتطلبات الحصول على مزايا الرعاية الصحية على النحو المحدد في الخطة.

نظام التحقق من الأهلية (EVS): نظام كومنولث بنسلفانيا الآلي متاح لمقدمي الخدمات للتحقق من الأهلية عبر الإنترنت.

شرح الفوائد (EOB): بيان يتم إرساله بالبريد إلى مقدمي الخدمة يوضح سبب دفع المطالبة أو عدم دفعها.

التظلم: التظلم هو طلب من عضو أو ممثل عضو أو مزود (بموافقة خطية من العضو) لإعادة النظر في قرار بشأن الضرورة الطبية وملاءمة الخدمة المغطاة.

قانون نقل التأمين الصحي والمساءلة لعام 1996 (HIPAA): قانون اتحادي يسمح للأشخاص بالتأهل فورًا للحصول على تغطية تأمين صحي مماثلة عندما يغيرون علاقات عملهم. يمنح الباب الثاني ، العنوان الفرعي F ، من HIPAA سلطة تفويض استخدام المعايير للتبادل الإلكتروني لبيانات الرعاية الصحية ؛ لتحديد مجموعات الرموز الطبية والإدارية التي يجب استخدامها ضمن تلك المعايير ؛ للمطالبة باستخدام أنظمة تحديد الهوية الوطنية لمرضى الرعاية الصحية ومقدمي الرعاية والدافعين (أو الخطط) وأرباب العمل (أو الرعاة) ؛ ولتحديد أنواع الإجراءات المطلوبة لحماية أمن وخصوصية معلومات الرعاية الصحية الشخصية. يُعرف أيضًا باسم قانون كينيدي-كاسبوم ، أو قانون كاسبوم-كينيدي ، أو K2 ، أو القانون العام 104-191.

الخيارات الصحية: اسم برنامج التنازل لعام 1915 (ب) في ولاية بنسلفانيا لتوفير رعاية صحية مُدارة إلزامية لأعضاء المساعدة الطبية (MA).

HealthChoices Southwest (HC-SW) المنطقة: تم تنفيذ برنامج الرعاية الصحية المدارة الإلزامي HealthChoices في مقاطعات Allegheny و Armstrong و Beaver و Butler و Fayette و Greene و Indiana و Lawrence و Washington و Westmoreland.

خدمات المرضى الداخليين: الخدمات الطبية للحالات الصحية السلوكية المقدمة في بيئة تتطلب من العضو البقاء في المنشأة طوال الليل.

مدة الأقامة: عدد الأيام التي يبقى فيها العضو في مستوى معين من الرعاية.

مستوى الرعاية: شدة الرعاية المهنية المطلوبة لتحقيق أهداف العلاج لحلقة معينة من الرعاية.

ضرورة طبية أو ضرورية طبياً: التحديدات السريرية لإنشاء خدمة أو منفعة والتي من المتوقع ، أو من المتوقع بشكل معقول أن:

1. منع ظهور المرض أو الحالة أو الإعاقة ؛
2. تقليل أو تخفيف الآثار الجسدية أو العقلية أو السلوكية أو التنموية لمرض أو حالة أو إصابة أو إعاقة ؛
3. مساعدة الفرد على تحقيق أو الحفاظ على القدرة الوظيفية القصوى في أداء الأنشطة اليومية ، مع مراعاة كل من القدرة الوظيفية للفرد وتلك القدرات الوظيفية المناسبة للأفراد من نفس العمر.

عضو: أي فرد مشمول بخطة المزايا.

الرصيد السلبي: المبلغ بالدولار الذي تم دفعه بشكل زائد مقابل الخدمات المقدمة.

عدم الحصول على شهادة: In those cases in which the provider has not demonstrated medical necessity for proposed or continuing services at a particular level of care, a non-certification is rendered by Carelon. The non-certification constitutes a recommendation to the payer that services not be eligible for reimbursement under the benefit plan.

مزود غير مشارك أو مزود خارج الشبكة: A practitioner, group practice or facility that does not have a written provider agreement with Carelon and therefore is not considered participating in the network.

خدمات العيادات الخارجية: خدمات الصحة العقلية وتعاطي المخدرات المقدمة في بيئة رعاية متنقلة ، مثل عيادة الصحة العقلية أو تعاطي المخدرات ، أو قسم العيادات الخارجية بالمستشفى ، أو مركز صحة المجتمع ، أو مكتب مقدم الخدمة. تشمل خدمات العيادات الخارجية على سبيل المثال لا الحصر خدمات مثل: العلاج الفردي والأسري والأزواج والجماعي ؛ إدارة الأدوية ، التقييمات التشخيصية ، إدارة الحالة ، والخدمات القائمة على الأسرة.

استمارة تسجيل العيادات الخارجية (ORF1): A Carelon form used to review outpatient mental health and/or substance abuse treatment for the certification of medically necessary services.

مزود مشارك: A practitioner, group practice or facility whose credentials, including, but not limited to, degree, licensure, certifications and specialists, have been reviewed and found acceptable by Carelon to render services to Carelon members and be reimbursed at discounted rates.

مستشار الأقران: A Carelon licensed psychiatrist, licensed psychologist, or master’s level licensed professional who provides peer reviews and clinical consultations on cases.

التفويض المسبق: A determination made by Carelon to approve or deny a provider’s request to provide a service or course of treatment of a specific duration and scope to a Member prior to the provider’s initiating provision of the requested service.

ProviderConnect: Web-based application developed and maintained by Carelon IT staff that allows providers to conduct transactions via a secured site including eligibility inquiries, claims inquiries, claims submission and care registration via the Internet.

ضمان الجودة / التحسين: نظام منظم للتقييم المستمر وتحسين الجودة الشاملة للخدمة المقدمة للأعضاء.

إعادة الاعتماد: The review process of determining if a provider continues to meet the criteria for inclusion as a Carelon participating provider. This process occurs every two years for individual practitioners and every three years for facilities.

مراجعة بأثر رجعي: عملية تحديد ضرورة الرعاية بمراجعة الحالة بعد اكتمال العلاج.

إدارة / مدير الخدمة: Carelon function/staff with responsibility to authorize and coordinate the provision of in-plan services. Care management/manager is synonymous.

زيارات الموقع / مراجعات سجل العلاج: As part of provider selection and quality monitoring, site visits and treatment record reviews will be conducted on selected providers as part of the credentialing and recredentialing process. Carelon has developed site visit and treatment record review criteria based on Carelon’s standards and the requirements of NCQA.

إدارة الاستخدام: عملية تقييم مدى ضرورة وملاءمة وكفاءة خدمات الرعاية الصحية السلوكية مقابل الإرشادات والمعايير الموضوعة.