Anbieterhandbuch

NOT- UND DRINGENDE PFLEGEAUTORISIERUNGSVERFAHREN

Rettungsdienste

Notfälle

A mental health or substance abuse emergency represents a life-threatening situation. In the Carelon Provider Agreements, we define “emergency” to mean the sudden onset of a mental health or substance abuse condition manifesting itself by acute symptoms and one or more of the following circumstances are met:

• Der Patient ist in unmittelbarer oder potenzieller Gefahr, sich selbst oder andere aufgrund eines als gedeckter Dienstleistung enthaltenen Zustands zu verletzen.
• Der Patient zeigt Symptome (z. B. Halluzinationen, Unruhe, Wahnvorstellungen usw.), die zu einer Beeinträchtigung des Urteilsvermögens, der Funktion und / oder der Impulskontrolle führen, die schwerwiegend genug ist, um sein eigenes Wohl oder das einer anderen Person zu gefährden.
• Aufgrund oder in Verbindung mit einer sehr ernsten Situation wie Überdosierung, Entgiftung oder potenziellem Selbstmord besteht ein unmittelbarer Bedarf an versicherten Leistungen.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a representative of Carelon instructs the member to seek emergency services.

Die in 42 CFR 438.114 (b) genannten Stellen dürfen auf der Grundlage von Diagnoselisten oder Symptomen nicht einschränken, was einen Gesundheitszustand im Notfall darstellt.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a member had an emergency behavioral health condition, including cases in which the absence of immediate behavioral health attention would not have had the outcomes specified in 42 CFR 438.114(a) of the definition of emergency medical condition.

Carelon may not refuse to cover emergency services based on the emergency room provider, hospital, or fiscal agent not notifying Carelon of the member’s screening and treatment within 10 calendar days of presentation for emergency services.

Der behandelnde Notarzt oder der Anbieter, der das Mitglied tatsächlich behandelt, ist dafür verantwortlich, zu bestimmen, wann das Mitglied für die Übertragung oder Entlassung ausreichend stabilisiert ist, und diese Feststellung ist für die in 42 CFR 438.114 (b) als für die Deckung und Zahlung verantwortlichen Stellen verbindlich .

Ein Mitglied mit einem gesundheitlichen Notfallzustand kann möglicherweise nicht für die Zahlung des anschließenden Screenings und der Behandlung haftbar gemacht werden, die zur Diagnose des spezifischen Zustands oder zur Stabilisierung des Patienten erforderlich sind.

Nachdem das Mitglied gesehen und der Notfall behoben wurde, kehrt der Service Manager zu den routinemäßigen Richtlinien und Verfahren für die Autorisierung, die fortgesetzte Zertifizierung und die Pflegedienste nach der Stabilisierung zurück.

Bitte beachten Sie, dass für Zahlungszwecke: Für Notaufnahmen von HealthChoices-Mitgliedern mit einer primären Verhaltensdiagnose, die nicht zu einer stationären Aufnahme führen, liegt die Verantwortung des PH-MCO.

Pflegedienste nach der Stabilisierung

Sobald ein Mitglied stabilisiert wurde, ist der Anbieter dafür verantwortlich, die erforderliche Vorautorisierung für die weitere Behandlung eines Mitglieds zu erhalten.

Fortsetzung bleibt

Für Anfragen nach einem weiteren Aufenthalt müssen die Anbieter den unten beschriebenen stationären gleichzeitigen Überprüfungsprozess befolgen.

Notfallversorgung

Vorautorisierung

Carelon requires providers to request preauthorization by calling our Engagement Center’s toll-free provider number (877-615-8503) for the admission of eligible members into all levels of care except for outpatient services. In emergency situations (i.e., those which require immediate care and treatment to avoid jeopardy to the life or health of the individual or harm to another person by the individual), authorization must be requested on the same day. Please note that the Carelon Engagement Center is staffed by clinical Service Managers for the receipt of preauthorization requests, referrals, and concurrent reviews 24 hours per day, 7 days a week. Authorization letters may be obtained through our online ProviderConnect system. To access ProviderConnect, visit pa.carelon.com/providers. Um eine Benutzer-ID zu erhalten, klicken Sie auf registrierenFüllen Sie das gewünschte Formular aus und klicken Sie auf einreichen.

Gleichzeitige Überprüfung

Alle Anträge auf Genehmigung eines fortgesetzten Aufenthalts müssen am letzten abgedeckten Tag gestellt werden. Das Engagement Center ist 24 Stunden am Tag, 7 Tage die Woche mit Service Managern besetzt. Der Service Manager, der die Erstautorisierung durchführt, gibt spezifische Anweisungen für gleichzeitige Überprüfungsverfahren.