Anbieterhandbuch

ERKLÄRUNG UND WIEDERHOLUNG

Carelon’s program for credentialing and recredentialing providers is designed to comply with national accrediting organization standards as well as local, state and federal laws. The program described below applies to Carelon’s participating providers. The following is not intended to be an exhaustive list; Carelon reserves the right to amend this list of standards.

All providers who participate in Carelon’s network must be credentialed/recredentialed according to Carelon’s requirements. Among these requirements is primary source verification of the following information:

  • Aktuelle, gültige Approbation als freiberuflicher Praktiker auf höchstem Niveau, die vom Staat für das Fachgebiet oder den Einrichtungs-/Programmstatus des Anbieters zertifiziert oder zugelassen ist;
  • Lizenz aktuell und gültig und nicht durch Einschränkungen belastet, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Bewährungs-, Aussetzungs- und/oder Aufsichts- und Überwachungsanforderungen;
  • Klinische Privilegien mit gutem Ansehen an der als primäre Aufnahmeeinrichtung bezeichneten Einrichtung, ohne Einschränkungen der Fähigkeit des Arztes, in seinem/ihrem Fachgebiet selbstständig zu praktizieren;
  • Abschluss einer anerkannten Berufsschule und/oder der höchsten Ausbildung, die für den akademischen Grad, die Disziplin oder die Lizenz gilt;
  • Board-Zertifizierung, falls im Antrag angegeben;
  • Eine Kopie eines aktuellen DEA- oder CDS-Zertifikats, falls zutreffend;
  • Keine nachteiligen Berufshaftpflichtansprüche, die zu Vergleichen oder Urteilen führen, die vom Arzt oder im Namen des Arztes gezahlt werden, die einen Fall oder ein Verhaltensmuster offenlegen, das Patienten gefährden könnte;
  • Kein Ausschluss oder Sanktionen von staatlichen Programmen;
  • Aktuelle Fachausbildung nach Bedarf für Praktiker;
  • Keine Medicare- und/oder Medicaid-Sanktionen.

Carelon also requires:

  • Aktueller, angemessener Versicherungsschutz bei Kunstfehlern;
  • Eine angemessene Arbeitshistorie für das Fachgebiet des Anbieters;
  • No adverse record of failure to follow Carelon’s policies, procedures or Quality Management activities. No adverse record of provider actions which violate the terms of the provider agreement;
  • Keine negativen Aufzeichnungen über Anklage, Festnahme oder Verurteilung eines Verbrechens oder einer Straftat, die auf eine Gefährdung des Patienten hindeutet;
  • Keine Strafanzeige in Bezug auf die Fähigkeit des Anbieters, Dienstleistungen für Patienten zu erbringen;
  • No action or inaction taken by provider that, in Carelon’s sole discretion, results in a threat to the health or well-being of a patient or is not in the patient’s best interest;
  • At credentialing or recredentialing, Carelon conducts a structured site visit of potential high volume practitioners’ offices. This visit includes an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioner’s clinical record-keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.

Organisatorische Anbieter (Einrichtungen) müssen bei der Beglaubigung und erneuten Beglaubigung bewertet werden. Diejenigen, die von einer Akkreditierungsstelle akkreditiert sind, die von Carelon (currently JCAHO, CARF, COA and AOA) must have their accreditation status verified. In addition, non-accredited organizational providers must undergo a structured site visit to confirm that they meet Carelon’s standards. Status with state and federal authorities and programs will be verified.

Berechtigungsnachweis

Die ersten Anmeldeprozesse beginnen mit der Einreichung der ausgefüllten und unterschriebenen Anträge sowie aller erforderlichen Begleitdokumente mit einer der folgenden Methoden:

  • After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at (888) 599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
  • Complete a Carelon application by going to our website, www.carelonbehavioralhealth.com

Dies umfasst ohne Einschränkung die Bescheinigung über: (a) alle Einschränkungen der Fähigkeit des Anbieters, wesentliche Funktionen seiner Position oder seines Betriebsstatus zu erfüllen; (b) in Bezug auf einzelne praktizierende Anbieter das Fehlen eines aktuellen illegalen Substanz- oder Drogenkonsums; (c) jeglicher Verlust der erforderlichen staatlichen Lizenz und/oder Zertifizierung; (d) Fehlen von strafrechtlichen Verurteilungen; (e) in Bezug auf einzelne Praktiker jeglicher Verlust oder Einschränkung von Privilegien oder Disziplinarmaßnahmen; und (f) die Richtigkeit und Vollständigkeit des Antrags.

Failure of a provider to submit a complete and signed credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the credentialing application and/or requests from Carelon, may result in rejection of request for participation status with Carelon.

Neuzulassung

Carelon requires that individual practitioners and organizational providers undergo recredentialing every three years.

Organisatorische Anbieter müssen alle drei Jahre neu zertifiziert werden.

Die erneute Beglaubigung beginnt etwa sechs Monate vor Ablauf des Beglaubigungszyklus und kann mit einer der folgenden Methoden durchgeführt werden:

  • After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at 1-888-599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
  • The mailing of a re-credentialing application via USPS to the participating provider or notification by Carelon to the participating provider via email, voicemail or facsimile that their online re-credentialing application is available via ProviderConnect.

Die erforderliche Dokumentation umfasst unter anderem die Bescheinigung über: (a) alle Einschränkungen der Fähigkeit des teilnehmenden Anbieters, wesentliche Funktionen seiner Position oder seines Betriebsstatus zu erfüllen; (b) in Bezug auf einzelne praktizierende Anbieter, dass kein aktueller illegaler Substanz- oder Drogenkonsum vorliegt; und (c) die Richtigkeit und Vollständigkeit des Antrags (einschließlich, aber nicht beschränkt auf die Identifizierung von Änderungen oder Aktualisierungen von Informationen, die während der erstmaligen Zulassung übermittelt wurden).

Failure of a participating provider to submit a complete and signed re-credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the re-credentialing application and/or requests from Carelon, may result in termination of participation status with Carelon and such providers may be required to go through the initial credentialing process.

Anmeldeinformationen, die sich ändern können, müssen während des erneuten Anmeldevorgangs aus primären Quellen erneut verifiziert werden. Der Praktiker muss bescheinigen, dass seine/ihre Fähigkeit, wesentliche Funktionen der Position zu erfüllen, eingeschränkt ist und dass kein aktueller illegaler Drogenkonsum vorliegt.

High-volume practitioners (as defined by Carelon) that have added a new practice location or changed group affiliations since the previous credentialing decision must undergo a structured site review to ensure conformity with Carelon’s standards. This review will include an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioners’ clinical record keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.