Anbieterhandbuch

Überzahlungsrückforderung

Providers should submit claims consistent with national, state, and industry standards.  To ensure adherence to these standards, Carelon relies on claims edits and investigative analysis process to identify claims that are not in accordance to national, state, and industry standards and therefore were paid in error.  The claims edits and investigative analysis process includes, but is not limited to CMS’ National Correct Coding Initiative (NCCI).  Examples of claim edits can include, but are not limited to, the following:

• PTP-Änderungen (Procedure-to-Procedure), die Paare von HCPCS / CPT-Codes definieren, die nicht zusammen gemeldet werden sollten.
• MUE-Änderungen (Medically Unlikely Edits). Diese Komponente definiert für jeden HCPCS / CPT-Code die Anzahl der Serviceeinheiten, die wahrscheinlich nicht korrekt sind und daher durch medizinische Unterlagen belegt werden müssen.
• Sonstige Änderungen für nicht ordnungsgemäß codierte Ansprüche - behördliche Anforderungen oder Anforderungen an das Sorgfaltsniveau für die korrekte Codierung, einschließlich und nicht beschränkt auf:
  • Ungültige Verfahrens- und / oder Diagnosecodes
  • Ungültiger Code für den Dienstort
  • Ungültiger oder unangemessener Modifikator für einen Code
  • Staatsspezifische Änderungen zur Unterstützung der Medicaid-Anforderungen
  • Diagnosecodes, die das Verfahren nicht unterstützen
  • Add-On-Codes, die ohne primären Prozedurcode gemeldet werden
  • Gebühren, die nicht durch Unterlagen gestützt werden, die auf der Überprüfung von Krankenakten beruhen
  • Ansprüche aus mutmaßlichen betrügerischen Aktivitäten für Anbieter und Mitglieder, die eine zusätzliche Überprüfung und Prüfung rechtfertigen
  • Dienste, die von einem sanktionierten Anbieter oder Anbieter bereitgestellt werden, dessen Lizenz widerrufen oder eingeschränkt wurde
  • Es wurde eine falsche Gebührenordnung angewendet
  • Doppelte irrtümliche Ansprüche
  • Für einen Dienst, für den eine vorherige Autorisierung erforderlich ist, liegt keine Autorisierung vor

Providers should routinely review claims and payments in an effort to assure that they code correctly and have not received any overpayments. Carelon will notify provider of overpayments by Carelon, clients and/or government agencies, and/or their respective designees.  Overpayment include but are not limited to:

• Ansprüche fälschlicherweise bezahlt
• Zulässige / bezahlte Ansprüche, die höher sind als in Rechnung gestellt
• Gebühren für stationäre Ansprüche in Höhe der zulässigen Beträge
• Doppelte Zahlungen
• Zahlungen für Personen, deren Leistungsdeckung beendet ist oder wurde
• Zahlungen für Dienstleistungen, die über die geltenden Leistungsbeschränkungen hinausgehen
• Zahlungen, die über die fälligen Beträge hinausgehen, die im Rahmen ihrer Parteienhaftung und / oder Leistungskoordination fällig sind
• Ansprüche, die gegen nationale und branchenübliche Standards wie die CMS National Correct Coding Initiative (NCCI), Verfahren-zu-Verfahren-Änderungen (PTP) und medizinisch unwahrscheinliche Änderungen (MUE) eingereicht wurden.