Anbieterhandbuch

GLOSSAR DER BEGRIFFE

Zugriff auf Dienste: Das Ausmaß, in dem das Mitglied Dienstleistungen zu dem Zeitpunkt beziehen kann, an dem sie benötigt werden.

Akut: Betroffen von einer Krankheit mit schnellem Beginn, gefolgt von einem kurzen, schweren Verlauf.

Befürworten: Ein Familienmitglied, Vormund oder Versorger, der im Namen des Mitglieds mit dessen Erlaubnis handelt.

Beschwerde:

1. The process by which a member, advocate, or provider requests a non-certification by a Carelon Peer Advisor be reconsidered.
2. Das Verfahren, bei dem ein Anbieter beantragt, eine ablehnende Entscheidung bezüglich der Netzbeteiligung zu überdenken.

Genehmigung: Approval for a specific covered service to be delivered to a member. It represents agreement that the service is clinically necessary under the Carelon Medical Criteria.

Verfügbarkeitsgrundlagen: A secure, one-stop, self-service claims portal and the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon: claim submissions (direct data entry professional and facility claims) applications or EDI using the Availity EDI Gateway, eligibility and benefits, and claim status

Saldo-Abrechnung: The practice of charging full fees in excess of reimbursable amounts, then billing the patient for that portion of the bill not covered. This practice is not allowed by Carelon.

CAFS-Koordinator: Koordinatoren für Kinder-, Jugend- und Familiendienste (CAFS) sind verantwortlich für die Prüfung von BHRS-Anfragen, Empfehlungen für Bewertungen, Moderation und Teilnahme an behördenübergreifenden Teambesprechungen, überprüft BHRS-Pakete auf Vollständigkeit.

CareConnect: Web enabled Care Management software accessed by providers and Carelon staff. Replaced MHS system.

Zertifizierung: The number of days, sessions or visits Carelon approves as medically necessary.

Anspruch: Ein Antrag auf Erstattung im Rahmen eines Leistungsplans für Gesundheitsdienste.

Commonwealth: Bezieht sich auf den Bundesstaat Pennsylvania.

Beschwerde (Verwaltung): A problem regarding a provider, institution, or MCO that any one other than a member presents either in written or oral form which is subject to resolution by Carelon.

Beschwerde (Mitglied): A problem regarding a provider or the coverage, operations or management policies of the HealthChoices program that a member or advocate (e.g. family member, guardian, or provider) presents to Carelon, either in written or oral form which is subject to resolution by the county/Carelon. Advocates, including providers acting as advocates, may present a complaint on behalf of a member, if they have received written permission from the member to do so.

Gleichzeitige Überprüfung: A review conducted by Carelon during a course of treatment to determine whether or not services should continue as prescribed or should be terminated, changed or altered.

Vertragsanbieter: Jedes Krankenhaus, eine qualifizierte Pflegeeinrichtung, eine erweiterte Pflegeeinrichtung, jede Person, eine Organisation oder eine lizenzierte Agentur, die eine vertragliche Vereinbarung mit einem Versicherer über die Erbringung von Dienstleistungen im Rahmen eines Versicherungsvertrags hat.

Koordination der Pflege: Der Prozess der Koordinierung der Versorgung zwischen Anbietern von Verhaltensmedizin und zwischen Anbietern von Verhaltensmedizin und physischen Gesundheitsdienstleistern mit dem Ziel, die Gesamtqualität der Gesundheitsversorgung eines Mitglieds zu verbessern.

Abgedeckte Dienste: Dienstleistungen für psychische Gesundheit und Drogenmissbrauch, die in den Geltungsbereich des Leistungsplans fallen.

Berechtigungsnachweis: In order to be eligible for participation as a Carelon network provider, you must meet Carelon Anmeldekriterien für Ihren Anbietertyp (Einzelperson, Agentur, Einrichtung) und Disziplin. Die Beglaubigung beginnt, wenn alle Unterlagen und Informationen, die für den Abschluss des Prozesses erforderlich sind, bei . eingegangen sind Carelon. Der Antrag enthält alle erforderlichen Unterlagen.

Katastrophe: Critical events or outcomes involving patients seeking or receiving services under Carelon that may require further analysis. Such events include but are not limited to suicide, homicide, allegations of physical abuse/neglect, assaults, breach of confidentiality, leaving AMA, medications errors, adverse reaction to medications, property damage, and other. Critical incidents also include critical events or outcomes that occur during a patient’s transition to home or an alternative level of care.

Kulturelle Kompetenz: Die Fähigkeit des Netzwerks, die verhaltensbezogenen Gesundheitsbedürfnisse der Mitglieder auf eine Weise zu berücksichtigen, die ihrem kulturellen, religiösen, ethnischen und sprachlichen Hintergrund entspricht.

Verweigerung: A determination made by Carelon that reimbursement for a requested service will not be made. A denial can take the form of:

1. die Anfrage wird vollständig abgelehnt; oder
2. the provision of the requested service(s) is approved, but for a lesser scope or duration than requested by the provider (an approval of a requested service which includes a requirement for a concurrent review by Carelon during the authorized period does not constitute a denial); or
3. die Bereitstellung der angeforderten Dienstleistung(en) wird abgelehnt, aber die Bereitstellung einer alternativen Dienstleistung(en) wird genehmigt.

Abteilung: Das Pennsylvania Department of Human Services

Abteilung für Human Services Fair Hearing: For the purposes of this document, a hearing conducted by the Department of Human Services, Bureau of Hearings and Appeals in response to a grievance to the Department by a Carelon member.

Diagnose (Dx): A classification for mental health and substance abuse related disorders, which may be defined on as many as five axes. Carelon uses the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) of the American Psychiatric Association as its standard. The ICD-9CM is an international version, which includes both medical and mental health diagnoses.

Abmeldung: The termination of a practitioner, group practice or facility as a Carelon participating provider. Disenrollment can be initiated by Carelon or the participating provider, either with or without cause, in accordance with the contract terms.

Abflussplanung: Die Bewertung des Bedarfs eines Mitglieds an Diensten für psychische Gesundheit oder Drogenmissbrauch oder beidem, um nach der Entlassung von einer Pflegestufe in eine andere Pflegestufe eine angemessene Pflege zu gewährleisten.

DHS: Department of Human Services

Doppeldiagnose: Wird verwendet, um eine Person zu beschreiben, die gleichzeitig auftretende psychiatrische und Substanzgebrauchsstörungsdiagnosen, Entwicklungsstörungen und/oder medizinische Diagnosen hat.

Berechtigung: Die Feststellung, dass eine Person die im Plan festgelegten Voraussetzungen für den Erhalt von Gesundheitsleistungen erfüllt.

Berechtigungsverifizierungssystem (EVS): Das automatisierte System des Commonwealth of Pennsylvania, das Anbietern zur Online-Überprüfung der Berechtigung zur Verfügung steht.

Leistungserklärung (EOB): Eine an Anbieter gesendete Erklärung, in der erläutert wird, warum eine Forderung bezahlt wurde oder nicht.

Beschwerde: Beschwerde ist ein Antrag eines Mitglieds, Mitgliedsvertreters oder Anbieters (mit schriftlicher Zustimmung des Mitglieds), eine Entscheidung bezüglich der medizinischen Notwendigkeit und Angemessenheit einer abgedeckten Leistung zu überdenken.

Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 (HIPAA): Ein Bundesgesetz, das es Personen ermöglicht, bei einem Wechsel ihres Arbeitsverhältnisses sofort einen vergleichbaren Krankenversicherungsschutz in Anspruch zu nehmen. Titel II, Untertitel F, von HIPAA gibt HHS die Befugnis, die Verwendung von Standards für den elektronischen Austausch von Gesundheitsdaten vorzuschreiben; zu spezifizieren, welche medizinischen und administrativen Codesätze innerhalb dieser Standards verwendet werden sollten; die Verwendung nationaler Identifikationssysteme für Patienten, Leistungserbringer, Zahler (oder Pläne) und Arbeitgeber (oder Sponsoren) zu fordern; und die Arten von Maßnahmen zu spezifizieren, die zum Schutz der Sicherheit und Vertraulichkeit personenbezogener Gesundheitsinformationen erforderlich sind. Auch bekannt als Kennedy-Kassebaum Bill, Kassebaum-Kennedy Bill, K2 oder Public Law 104-191.

HealthChoices: Der Name des Waiver-Programms von Pennsylvania aus dem Jahr 1915(b), das den Mitgliedern der Medical Assistance (MA) eine obligatorische verwaltete Gesundheitsversorgung bietet.

HealthChoices Southwest (HC-SW) Zone: Das obligatorische Managed Care-Programm von HealthChoices wurde in den Counties Allegheny, Armstrong, Beaver, Butler, Fayette, Greene, Indiana, Lawrence, Washington und Westmoreland implementiert.

Stationäre Dienste: Medizinische Dienste für verhaltensbezogene Gesundheitszustände, die in einer Umgebung erbracht werden, in der das Mitglied über Nacht in der Einrichtung bleiben muss.

Dauer des Aufenthalts: Die Anzahl der Tage, die ein Mitglied in einer bestimmten Pflegestufe verbleibt.

Pflegegrad: Die Intensität der professionellen Pflege, die erforderlich ist, um die Behandlungsziele für eine bestimmte Pflegeepisode zu erreichen.

Medizinische Notwendigkeit oder medizinisch notwendig: Klinische Feststellungen zur Schaffung einer Dienstleistung oder eines Nutzens, von der bzw. der nach vernünftigem Ermessen erwartet wird:

1. den Ausbruch einer Krankheit, eines Zustands oder einer Behinderung verhindern;
2. die körperlichen, geistigen, Verhaltens- oder Entwicklungsauswirkungen einer Krankheit, eines Zustands, einer Verletzung oder einer Behinderung zu reduzieren oder zu verbessern;
3. die Person dabei unterstützen, die maximale Leistungsfähigkeit bei der Ausübung der täglichen Aktivitäten zu erreichen oder zu erhalten, wobei sowohl die Funktionsfähigkeit der Person als auch die für Personen gleichen Alters angemessenen Funktionsfähigkeiten berücksichtigt werden.

Mitglied: Jede Person, die durch den Leistungsplan abgedeckt ist.

Negative Bilanz: Der für erbrachte Dienstleistungen zu viel bezahlte Dollarbetrag.

Nicht-Zertifizierung: In those cases in which the provider has not demonstrated medical necessity for proposed or continuing services at a particular level of care, a non-certification is rendered by Carelon. The non-certification constitutes a recommendation to the payer that services not be eligible for reimbursement under the benefit plan.

Nicht teilnehmender Anbieter oder Anbieter außerhalb des Netzwerks: A practitioner, group practice or facility that does not have a written provider agreement with Carelon and therefore is not considered participating in the network.

Ambulante Dienste: Dienstleistungen für psychische Gesundheit und Drogenmissbrauch, die in einer ambulanten Pflegeeinrichtung erbracht werden, wie z. Ambulante Dienste umfassen, sind aber nicht beschränkt auf solche Dienste wie: Einzel-, Familien-, Paar- und Gruppentherapie; Medikationsmanagement, diagnostische Bewertungen, Fallmanagement und familienbasierte Dienste.

Ambulantes Anmeldeformular (ORF1): A Carelon form used to review outpatient mental health and/or substance abuse treatment for the certification of medically necessary services.

Teilnehmender Anbieter: A practitioner, group practice or facility whose credentials, including, but not limited to, degree, licensure, certifications and specialists, have been reviewed and found acceptable by Carelon to render services to Carelon members and be reimbursed at discounted rates.

Peer-Berater: A Carelon licensed psychiatrist, licensed psychologist, or master’s level licensed professional who provides peer reviews and clinical consultations on cases.

Vorautorisierung: A determination made by Carelon to approve or deny a provider’s request to provide a service or course of treatment of a specific duration and scope to a Member prior to the provider’s initiating provision of the requested service.

ProviderConnect: Web-based application developed and maintained by Carelon IT staff that allows providers to conduct transactions via a secured site including eligibility inquiries, claims inquiries, claims submission and care registration via the Internet.

Qualitätssicherung/-verbesserung: Ein strukturiertes System zur kontinuierlichen Bewertung und Verbesserung der Gesamtqualität der den Mitgliedern erbrachten Dienstleistungen.

Neuzulassung: The review process of determining if a provider continues to meet the criteria for inclusion as a Carelon participating provider. This process occurs every two years for individual practitioners and every three years for facilities.

Rückblickend: Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch Einzelfallprüfung nach Abschluss der Behandlung.

Servicemanagement/Manager: Carelon function/staff with responsibility to authorize and coordinate the provision of in-plan services. Care management/manager is synonymous.

Standortbesuche/Behandlungsprotokollbewertungen: As part of provider selection and quality monitoring, site visits and treatment record reviews will be conducted on selected providers as part of the credentialing and recredentialing process. Carelon has developed site visit and treatment record review criteria based on Carelon’s standards and the requirements of NCQA.

Nutzungsmanagement: Der Prozess der Bewertung der Notwendigkeit, Angemessenheit und Effizienz von verhaltensmedizinischen Gesundheitsdiensten anhand etablierter Richtlinien und Kriterien.