راهنمای ارائه دهنده

مراحل مجوز اضطراری و مراقبت های اضطراری

خدمات ضروری

موارد اضطراری

A mental health or substance abuse emergency represents a life-threatening situation. In the Carelon Provider Agreements, we define “emergency” to mean the sudden onset of a mental health or substance abuse condition manifesting itself by acute symptoms and one or more of the following circumstances are met:

• بیمار در معرض خطر قریب الوقوع یا بالقوه ای است که می تواند به خود یا دیگران آسیب برساند در نتیجه شرایطی که به عنوان سرویس تحت پوشش در آن گنجانده شده است.
• بیمار علائمی را نشان می دهد (به عنوان مثال ، توهم ، تحریک ، وهم و غیره) که منجر به اختلال در قضاوت ، عملکرد و یا کنترل تکانه می شود به اندازه ای که بتواند رفاه خود یا شخص دیگر را به خطر بیندازد.
• بلافاصله به خدمات تحت پوشش (Closed Services) در نتیجه یا همراه با یک موقعیت بسیار جدی ، مانند مصرف بیش از حد ، سم زدایی یا خودکشی احتمالی ، احتیاج است.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a representative of Carelon instructs the member to seek emergency services.

نهادهای مشخص شده در 42 CFR 438.114 (b) ممکن است شرایط سلامتی رفتاری اضطراری را بر اساس لیست های تشخیص یا علائم محدود نکنند.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a member had an emergency behavioral health condition, including cases in which the absence of immediate behavioral health attention would not have had the outcomes specified in 42 CFR 438.114(a) of the definition of emergency medical condition.

Carelon may not refuse to cover emergency services based on the emergency room provider, hospital, or fiscal agent not notifying Carelon of the member’s screening and treatment within 10 calendar days of presentation for emergency services.

پزشک معالج اورژانس یا ارائه دهنده خدمات درمانی که واقعاً عضو را معالجه می کند ، وظیفه دارد تعیین کند که عضو برای انتقال یا ترخیص به اندازه کافی تثبیت شده باشد و این تعیین برای اشخاصی که در 42 CFR 438.114 (b) به عنوان مسئول پوشش و پرداخت مشخص شده اند ، لازم الاجرا است. .

عضوی که دارای یک وضعیت بهداشتی اضطراری رفتاری است ، ممکن است در قبال پرداختن به غربالگری و درمان بعدی که برای تشخیص وضعیت خاص یا ایجاد ثبات در بیمار انجام می شود ، هیچ گونه مسئولیتی نداشته باشد.

پس از مشاهده عضو و برطرف شدن وضعیت اضطراری ، مدیر خدمات به سیاست ها و روش های معمول مجوز ، ادامه گواهینامه و خدمات مراقبت های پس از تثبیت مراجعه می کند.

لطفاً توجه داشته باشید ، برای اهداف پرداخت: بازدیدهای اتاق اورژانس (ER) توسط اعضای HealthChoices که با تشخیص اولیه بهداشت رفتاری مواجه هستند و منجر به پذیرش در بیمارستان نمی شوند ، بر عهده PH-MCO است.

خدمات مراقبت از تثبیت پست

پس از تثبیت عضو ، ارائه دهنده مسئول دریافت مجوزهای لازم برای ادامه درمان با یک عضو خواهد بود.

ادامه می ماند

برای درخواستهای ادامه اقامت ، ارائه دهندگان باید روند بررسی همزمان بیماران بستری را که در زیر شرح داده شده است ، دنبال کنند.

مراقبت فوری

پیش مجوز

Carelon requires providers to request preauthorization by calling our Engagement Center’s toll-free provider number (877-615-8503) for the admission of eligible members into all levels of care except for outpatient services. In emergency situations (i.e., those which require immediate care and treatment to avoid jeopardy to the life or health of the individual or harm to another person by the individual), authorization must be requested on the same day. Please note that the Carelon Engagement Center is staffed by clinical Service Managers for the receipt of preauthorization requests, referrals, and concurrent reviews 24 hours per day, 7 days a week. Authorization letters may be obtained through our online ProviderConnect system. To access ProviderConnect, visit pa.carelon.com/providers. برای دریافت شناسه کاربری ، بر روی کلیک کنید ثبت نام، فرم مورد نیاز را تکمیل کرده و بر روی آن کلیک کنید ارسال.

بررسی همزمان

تمام درخواست ها برای اجازه ادامه اقامت باید در آخرین روز تحت پوشش انجام شود. مرکز تعامل در 7 روز هفته و 24 ساعت در روز با مدیران سرویس کار می کند. مدیر خدمات که مجوز اولیه را انجام می دهد ، دستورالعمل های خاصی را برای روش های بررسی همزمان ارائه می دهد.