راهنمای ارائه دهنده

اعتبار سنجی و اعتبار سنجی مجدد

Carelon’s program for credentialing and recredentialing providers is designed to comply with national accrediting organization standards as well as local, state and federal laws. The program described below applies to Carelon’s participating providers. The following is not intended to be an exhaustive list; Carelon reserves the right to amend this list of standards.

All providers who participate in Carelon’s network must be credentialed/recredentialed according to Carelon’s requirements. Among these requirements is primary source verification of the following information:

• مجوز فعلی و معتبر برای تمرین به عنوان یک پزشک مستقل در بالاترین سطح دارای گواهی یا تأیید شده توسط دولت برای تخصص ارائه دهنده یا وضعیت / برنامه وضعیت.
• مجوز فعلی و معتبر و محدودیت های محدود ، از جمله محدود به محدودیت های آزمایشی ، تعلیق و / یا نظارت و نظارت.
• امتیازات بالینی در وضعیت خوب در موسسه ای که به عنوان مرکز پذیرش اولیه تعیین شده است ، بدون محدودیت در توانایی پزشک برای تمرین مستقل در تخصص خود.
• فارغ التحصیلی از یک مدرسه حرفه ای معتبر و / یا بالاترین برنامه آموزشی قابل استفاده برای درجه علمی ، رشته یا مجوز.
• گواهینامه هیئت مدیره ، اگر در برنامه مشخص شده باشد ؛
• کپی یک گواهینامه DEA یا CDS فعلی ، در صورت لزوم
• هیچ ادعای مسئولیت شغلی نامطلوبی که منجر به تسویه حساب یا قضاوت پرداخت شده توسط یا از طرف پزشک شود ، که یک نمونه یا الگویی از رفتار را نشان می دهد که ممکن است بیماران را به خطر بیندازد.
• بدون محرومیت یا تحریم از برنامه های دولت ؛
• آموزش تخصصی فعلی که برای پزشکان لازم است.
• مجازات Medicare و / یا Medicaid وجود ندارد.

Carelon also requires:

• پوشش فعلی و کافی بیمه سو mal قصور ؛
• سابقه کاری مناسب برای تخصص ارائه دهنده ؛
• No adverse record of failure to follow Carelon’s policies, procedures or Quality Management activities. No adverse record of provider actions which violate the terms of the provider agreement;
• هیچ سابقه نامطلوبی در مورد کیفرخواست ، دستگیری یا محکومیت هر نوع جنایت یا هر جنایتی که نشانگر به خطر افتادن بیمار باشد ؛
• هیچ اتهام کیفری مربوط به توانایی ارائه دهنده خدمات در ارائه خدمات به بیماران ارائه نشده است.
• No action or inaction taken by provider that, in Carelon’s sole discretion, results in a threat to the health or well-being of a patient or is not in the patient’s best interest;
• At credentialing or recredentialing, Carelon conducts a structured site visit of potential high volume practitioners’ offices. This visit includes an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioner’s clinical record-keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.

ارائه دهندگان (امکانات) سازمانی باید در هنگام اعتبار سنجی و اعتبار سنجی مجدد ارزیابی شوند. کسانی که توسط یک سازمان معتبر معتبر معتبر پذیرفته شده اند Carelon (currently JCAHO, CARF, COA and AOA) must have their accreditation status verified. In addition, non-accredited organizational providers must undergo a structured site visit to confirm that they meet Carelon’s standards. Status with state and federal authorities and programs will be verified.

اعتبار سنجی

مراحل اولیه تأیید صلاحیت با ارسال برنامه های تکمیل شده و امضا شده همراه با کلیه اسناد پشتیبانی مورد نیاز با استفاده از یکی از روش های زیر آغاز می شود:

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at (888) 599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• Complete a Carelon application by going to our website, www.carelonbehavioralhealth.com

این شامل تصدیق بدون محدودیت در مورد: (الف) هرگونه محدودیت در توانایی ارائه دهنده برای انجام وظایف اساسی موقعیت یا وضعیت عملیاتی خود ؛ (ب) با توجه به ارائه دهندگان مجرد پزشك ، عدم وجود هرگونه مواد مخدر یا مواد مخدر در حال حاضر. ج) از دست دادن مجوز و یا صدور گواهینامه دولتی مورد نیاز ؛ (د) عدم محکومیت های جنایی ه) در رابطه با ارائه دهندگان مجری پزشك ، هرگونه از دست دادن یا محدودیت امتیازات یا اقدامات انضباطی. و (در) صحت و کامل بودن برنامه.

Failure of a provider to submit a complete and signed credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the credentialing application and/or requests from Carelon, may result in rejection of request for participation status with Carelon.

اعتبارسنجی مجدد

Carelon requires that individual practitioners and organizational providers undergo recredentialing every three years.

ارائه دهندگان سازمانی باید هر سه سال مجدداً ثبت نام شوند.

اعتبار سنجی مجدد تقریباً شش ماه قبل از انقضا چرخه اعتبارسنجی آغاز می شود و می تواند با استفاده از یکی از روش های زیر انجام شود:

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at 1-888-599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• The mailing of a re-credentialing application via USPS to the participating provider or notification by Carelon to the participating provider via email, voicemail or facsimile that their online re-credentialing application is available via ProviderConnect.

اسناد مورد نیاز شامل گواهی بدون محدودیت در مورد: (الف) هر گونه محدودیت در توانایی ارائه دهنده شرکت کننده برای انجام توابع اساسی موقعیت یا وضعیت عملیاتی خود است. (ب) با توجه به ارائه دهندگان مشارکت کننده مجاری ، عدم وجود هرگونه مواد غیرقانونی فعلی یا مواد مخدر. و (ج) صحت و کامل بودن برنامه (از جمله بدون هیچ گونه محدودیتی در شناسایی هرگونه تغییر یا به روزرسانی اطلاعات ارسال شده در هنگام اعتبارسنجی اولیه).

Failure of a participating provider to submit a complete and signed re-credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the re-credentialing application and/or requests from Carelon, may result in termination of participation status with Carelon and such providers may be required to go through the initial credentialing process.

اطلاعات اعتبارسنجی که ممکن است تغییر کند باید از منابع اصلی در طی فرآیند اعتبارسنجی مجدد تأیید شوند. پزشک باید محدودیت توانایی خود در انجام وظایف اساسی موقعیت را تأیید کند و عدم استفاده فعلی از مواد مخدر را تایید کند.

High-volume practitioners (as defined by Carelon) that have added a new practice location or changed group affiliations since the previous credentialing decision must undergo a structured site review to ensure conformity with Carelon’s standards. This review will include an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioners’ clinical record keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.