راهنمای ارائه دهنده

واژه نامه

دسترسی به خدمات: میزان اعضا می تواند خدمات را در زمان مورد نیاز بدست آورد.

حاد: مبتلا به یک بیماری که یک نمایش سریع دارد و یک دوره کوتاه و شدید را دنبال می کند.

مدافع: یکی از اعضای خانواده ، سرپرست یا تأمین کننده از طرف عضو با اجازه عضو اقدام می کند.

درخواست:

1. The process by which a member, advocate, or provider requests a non-certification by a Carelon Peer Advisor be reconsidered.
2. فرآیندی که طی آن یک ارائه دهنده درخواست می کند که در یک تصمیم نامطلوب در مورد مشارکت شبکه تجدید نظر شود.

مجوز: Approval for a specific covered service to be delivered to a member. It represents agreement that the service is clinically necessary under the Carelon Medical Criteria.

Availity Essentials: A secure, one-stop, self-service claims portal and the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon: claim submissions (direct data entry professional and facility claims) applications or EDI using the Availity EDI Gateway, eligibility and benefits, and claim status

صورتحساب مانده: The practice of charging full fees in excess of reimbursable amounts, then billing the patient for that portion of the bill not covered. This practice is not allowed by Carelon.

هماهنگ کننده CAFS: هماهنگ کننده خدمات کودک ، نوجوان و خانواده (CAFS) مسئول بررسی درخواست ها برای BHRS ، ارجاع برای ارزیابی ، تسهیل و مشارکت در روند جلسه تیم بین دفاتر ، بسته های BHRS را برای کامل بودن بررسی می کند.

CareConnect: Web enabled Care Management software accessed by providers and Carelon staff. Replaced MHS system.

صدور گواهینامه: The number of days, sessions or visits Carelon approves as medically necessary.

مطالبه: درخواست بازپرداخت تحت برنامه مزایای خدمات بهداشتی و درمانی.

کشورهای مشترک المنافع: به ایالت پنسیلوانیا اشاره دارد.

شکایت (اداری): A problem regarding a provider, institution, or MCO that any one other than a member presents either in written or oral form which is subject to resolution by Carelon.

شکایت (عضو): A problem regarding a provider or the coverage, operations or management policies of the HealthChoices program that a member or advocate (e.g. family member, guardian, or provider) presents to Carelon, either in written or oral form which is subject to resolution by the county/Carelon. Advocates, including providers acting as advocates, may present a complaint on behalf of a member, if they have received written permission from the member to do so.

بررسی همزمان: A review conducted by Carelon during a course of treatment to determine whether or not services should continue as prescribed or should be terminated, changed or altered.

ارائه دهنده قرارداد: هر بیمارستان ، مرکز پرستاری ماهر ، مرکز مراقبت ویژه ، فرد ، سازمان یا آژانس دارای مجوز که برای ارائه خدمات تحت قرارداد بیمه با یک بیمه گر توافق نامه قراردادی دارد.

هماهنگی مراقبت: فرآیند هماهنگی مراقبت بین ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی رفتاری و بین ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی رفتاری و ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی جسمی با هدف بهبود کیفیت کلی مراقبت های بهداشتی یک عضو.

خدمات تحت پوشش: خدمات بهداشت روان و سو abuse مصرف مواد که در محدوده طرح سود قرار دارند.

اعتبار سنجی: In order to be eligible for participation as a Carelon network provider, you must meet Carelon معیارهای اعتبارسنجی برای نوع ارائه دهنده (فرد ، نمایندگی ، تسهیلات) و نظم شما. اعتبارنامه زمانی آغاز می شود که کلیه اسناد و مدارک و اطلاعات مورد نیاز برای تکمیل فرآیند توسط دریافت شده باشد Carelon. این برنامه کلیه مدارک لازم مورد نیاز را مشخص می کند.

حادثه بحرانی: Critical events or outcomes involving patients seeking or receiving services under Carelon that may require further analysis. Such events include but are not limited to suicide, homicide, allegations of physical abuse/neglect, assaults, breach of confidentiality, leaving AMA, medications errors, adverse reaction to medications, property damage, and other. Critical incidents also include critical events or outcomes that occur during a patient’s transition to home or an alternative level of care.

شایستگی فرهنگی: ظرفیت شبکه برای رفع نیازهای بهداشت رفتاری اعضا به روشی متناسب با زمینه های فرهنگی ، مذهبی ، قومی و زبانی آنها.

انکار: A determination made by Carelon that reimbursement for a requested service will not be made. A denial can take the form of:

1. درخواست کاملاً رد شده است یا
2. the provision of the requested service(s) is approved, but for a lesser scope or duration than requested by the provider (an approval of a requested service which includes a requirement for a concurrent review by Carelon during the authorized period does not constitute a denial); or
3. ارائه خدمات (های) درخواستی رد می شود ، اما ارائه خدمات (های) جایگزین تأیید می شود.

بخش: اداره خدمات انسانی پنسیلوانیا

دادرسی عادلانه اداره خدمات انسانی: For the purposes of this document, a hearing conducted by the Department of Human Services, Bureau of Hearings and Appeals in response to a grievance to the Department by a Carelon member.

تشخیص (Dx): A classification for mental health and substance abuse related disorders, which may be defined on as many as five axes. Carelon uses the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) of the American Psychiatric Association as its standard. The ICD-9CM is an international version, which includes both medical and mental health diagnoses.

انصراف از ثبت نام: The termination of a practitioner, group practice or facility as a Carelon participating provider. Disenrollment can be initiated by Carelon or the participating provider, either with or without cause, in accordance with the contract terms.

برنامه ریزی تخلیه: ارزیابی نیازهای سرویس بهداشت روانی یا سو abuse مصرف اعضا ، یا هر دو ، به منظور ترتیب مراقبت های مناسب پس از ترخیص از یک سطح مراقبت به سطح مراقبت دیگر.

DHS: گروه خدمات انسانی

تشخیص دوگانه: برای توصیف فردی استفاده می شود که همزمان با بیماری های روانپزشکی و مصرف مواد ، اختلالات رشد و یا تشخیص های پزشکی روبرو شده است.

شایستگی: تشخیص اینکه فرد شرایط دریافت مزایای مراقبت های بهداشتی را همانطور که در طرح تعریف شده است ، برآورده می کند.

سیستم تأیید صلاحیت (EVS): سیستم خودکار مشترک المنافع پنسیلوانیا برای تأیید آنلاین صلاحیت در اختیار ارائه دهندگان است.

توضیح مزایا (EOB): بیانیه ای که به ارائه دهندگان از طریق پست توضیح داده شد که دلیل پرداخت یا عدم پرداخت ادعا را توضیح داده است.

شکایت: شکایت درخواستی است که توسط یک عضو ، نماینده اعضا یا ارائه دهنده (با موافقت کتبی آن عضو) برای تجدیدنظر در تصمیم گیری در مورد ضرورت پزشکی و مناسب بودن خدمات تحت پوشش ارائه می شود.

قانون حمل و نقل و مسئولیت پذیری بیمه هیت سال 1996 (HIPAA): قانونی فدرال که به افراد اجازه می دهد در صورت تغییر روابط شغلی خود بلافاصله واجد شرایط پوشش درمانی مشابه باشند. عنوان II ، زیرنویس F ، از HIPAA به HHS این اختیار را می دهد تا از استانداردهای تبادل الکترونیکی داده های مراقبت های بهداشتی استفاده کند. تعیین اینکه کد مجموعه های پزشکی و اداری باید در این استانداردها استفاده شود. نیاز به استفاده از سیستم های ملی شناسایی برای بیماران مراقبت های بهداشتی ، ارائه دهندگان ، پرداخت کنندگان (یا برنامه ها) و کارفرمایان (یا حامیان مالی) ؛ و برای تعیین انواع اقدامات لازم برای محافظت از امنیت و حریم خصوصی اطلاعات مراقبت های بهداشتی قابل شناسایی شخصی. همچنین به عنوان لایحه کندی-کسبئوم ، لایحه کسبیوم-کندی ، K2 یا قانون عمومی 104-191 شناخته می شود.

گزینه های سلامت: نام برنامه معافیت پنسیلوانیا در سال 1915 (b) برای ارائه مراقبت های بهداشتی مدیریت شده اجباری به اعضای کمک پزشکی (MA).

HealthChoices منطقه جنوب غربی (HC-SW): برنامه مراقبت مدیریت شده اجباری HealthChoices در شهرهای آلگنی ، آرمسترانگ ، بیور ، باتلر ، فایت ، گرین ، ایندیانا ، لارنس ، واشنگتن و وست مورلند اجرا شد.

خدمات بستری: خدمات پزشکی برای شرایط بهداشت رفتاری ارائه شده در شرایطی که عضو را مجبور می کند شبانه در این مرکز بماند.

مدت اقامت: تعداد روزهایی که یک عضو در سطح معینی مراقبت باقی می ماند.

سطح مراقبت: شدت مراقبت حرفه ای مورد نیاز برای دستیابی به اهداف درمان برای یک دوره خاص مراقبت.

ضرورت پزشکی یا پزشکی ضروری: تعیینات بالینی برای ایجاد خدمات یا مزایایی که:

1. از بروز بیماری ، شرایط یا ناتوانی جلوگیری کنید.
2. اثرات جسمی ، روانی ، رفتاری یا رشدی بیماری ، شرایط ، آسیب یا ناتوانی را کاهش یا بهبود بخشید.
3. با در نظر گرفتن هم ظرفیت عملکردی فرد و هم ظرفیتهای عملکردی مناسب برای افراد هم سن ، به فرد کمک کنید تا حداکثر ظرفیت عملکردی را در انجام فعالیتهای روزمره بدست آورد یا حفظ کند.

عضو: هر شخصی که تحت پوشش طرح مزایا باشد.

تراز منفی: مبلغ دلار برای خدمات ارائه شده بیش از حد پرداخت می شود.

عدم گواهینامه: In those cases in which the provider has not demonstrated medical necessity for proposed or continuing services at a particular level of care, a non-certification is rendered by Carelon. The non-certification constitutes a recommendation to the payer that services not be eligible for reimbursement under the benefit plan.

ارائه دهنده غیر مشارکت کننده یا ارائه دهنده خارج از شبکه: A practitioner, group practice or facility that does not have a written provider agreement with Carelon and therefore is not considered participating in the network.

خدمات سرپایی: خدمات بهداشت روانی و سو abuse مصرف مواد در یک مرکز مراقبت های سرپایی مانند کلینیک بهداشت روان یا سو abuse مصرف مواد ، بخش سرپایی بیمارستان ، مرکز بهداشت جامعه یا دفتر ارائه دهنده ارائه می شود. خدمات سرپایی شامل خدماتی از جمله: درمان فردی ، خانوادگی ، زوجی و گروهی می شود. مدیریت دارو ، ارزیابی های تشخیصی ، مدیریت موارد و خدمات مبتنی بر خانواده.

فرم ثبت نام سرپایی (ORF1): A Carelon form used to review outpatient mental health and/or substance abuse treatment for the certification of medically necessary services.

شرکت ارائه دهنده: A practitioner, group practice or facility whose credentials, including, but not limited to, degree, licensure, certifications and specialists, have been reviewed and found acceptable by Carelon to render services to Carelon members and be reimbursed at discounted rates.

مشاور همتا: A Carelon licensed psychiatrist, licensed psychologist, or master’s level licensed professional who provides peer reviews and clinical consultations on cases.

پیش مجوز: A determination made by Carelon to approve or deny a provider’s request to provide a service or course of treatment of a specific duration and scope to a Member prior to the provider’s initiating provision of the requested service.

ProviderConnect: Web-based application developed and maintained by Carelon IT staff that allows providers to conduct transactions via a secured site including eligibility inquiries, claims inquiries, claims submission and care registration via the Internet.

تضمین کیفیت / بهبود: یک سیستم ساختاریافته برای ارزیابی و بهبود مستمر کیفیت کلی خدمات ارائه شده به اعضا.

اعتبارسنجی مجدد: The review process of determining if a provider continues to meet the criteria for inclusion as a Carelon participating provider. This process occurs every two years for individual practitioners and every three years for facilities.

مرور گذشته نگر: فرآیند تعیین ضرورت مراقبت از طریق بررسی پرونده پس از اتمام درمان.

مدیریت خدمات / مدیر: Carelon function/staff with responsibility to authorize and coordinate the provision of in-plan services. Care management/manager is synonymous.

Site Visits/Treatment Record Reviews: As part of provider selection and quality monitoring, site visits and treatment record reviews will be conducted on selected providers as part of the credentialing and recredentialing process. Carelon has developed site visit and treatment record review criteria based on Carelon’s standards and the requirements of NCQA.

Utilization Management: The process of evaluating the necessity, appropriateness, and efficiency of behavioral health care services against established guidelines and criteria.