プロバイダーマニュアル

CREDENTIALINGおよびRECREDENTIALING

Carelon’s program for credentialing and recredentialing providers is designed to comply with national accrediting organization standards as well as local, state and federal laws. The program described below applies to Carelon’s participating providers. The following is not intended to be an exhaustive list; Carelon reserves the right to amend this list of standards.

All providers who participate in Carelon’s network must be credentialed/recredentialed according to Carelon’s requirements. Among these requirements is primary source verification of the following information:

  • プロバイダーの専門分野または施設/プログラムのステータスについて州によって認定または承認された最高レベルの独立した開業医として実践するための現在の有効なライセンス。
  • 現在有効であり、保護観察、一時停止、および/または監督と監視の要件を含むがこれらに限定されない制限によって妨げられていないライセンス。
  • 主要な入院施設として指定された施設で良好な状態にある臨床特権。開業医が自分の専門分野で独立して練習する能力に制限はありません。
  • 認定された専門学校および/または学位、規律、または免許に適用される最高のトレーニングプログラムを卒業する。
  • 申請書に記載されている場合は、理事会の認定。
  • 必要に応じて、現在のDEAまたはCDS証明書のコピー。
  • 患者を危険にさらす可能性のある行動の事例またはパターンを開示する、開業医によって、または開業医に代わって支払われる和解または判決をもたらす不利な専門職賠償責任の請求はありません。
  • 政府のプログラムからの除外や制裁はありません。
  • 開業医に必要な現在の専門トレーニング。
  • メディケアおよび/またはメディケイドの制裁はありません。

Carelon also requires:

  • 現在の適切な医療過誤保険の補償範囲。
  • プロバイダーの専門分野に適した職歴。
  • No adverse record of failure to follow Carelon’s policies, procedures or Quality Management activities. No adverse record of provider actions which violate the terms of the provider agreement;
  • 重罪または患者の危険を示す犯罪の起訴、逮捕または有罪判決の不利な記録はありません。
  • 患者にサービスを提供するプロバイダーの能力に関連して提起された刑事告発はありません。
  • No action or inaction taken by provider that, in Carelon’s sole discretion, results in a threat to the health or well-being of a patient or is not in the patient’s best interest;
  • At credentialing or recredentialing, Carelon conducts a structured site visit of potential high volume practitioners’ offices. This visit includes an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioner’s clinical record-keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.

組織のプロバイダー（施設）は、資格認定と再資格認定で評価する必要があります。によって受け入れられた認定機関によって認定された人 ケアロン (currently JCAHO, CARF, COA and AOA) must have their accreditation status verified. In addition, non-accredited organizational providers must undergo a structured site visit to confirm that they meet Carelon’s standards. Status with state and federal authorities and programs will be verified.

資格認定

最初の認証プロセスは、次のいずれかの方法を使用して、必要なすべてのサポートドキュメントとともに、完成して署名されたアプリケーションの提出から始まります。

  • After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at (888) 599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
  • Complete a Carelon application by going to our website, www.carelonbehavioralhealth.com

これには、以下に関する証明が含まれますが、これらに限定されません。（a）プロバイダーのポジションまたは運用ステータスの重要な機能を実行するプロバイダーの能力に対する制限。 （b）個々の開業医提供者に関して、現在の違法な物質または薬物の使用がないこと。 （c）必要な州の免許および/または認証の喪失。 （d）重罪の有罪判決がない。 （e）個々の開業医提供者に関して、特権または懲戒処分の喪失または制限。 （f）申請の正確性と完全性。

Failure of a provider to submit a complete and signed credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the credentialing application and/or requests from Carelon, may result in rejection of request for participation status with Carelon.

再認証

Carelon requires that individual practitioners and organizational providers undergo recredentialing every three years.

組織のプロバイダーは、3年ごとに再認証を受ける必要があります。

再認証は、認証サイクルの満了の約6か月前に開始され、次のいずれかの方法を使用して実行できます。

  • After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at 1-888-599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
  • The mailing of a re-credentialing application via USPS to the participating provider or notification by Carelon to the participating provider via email, voicemail or facsimile that their online re-credentialing application is available via ProviderConnect.

必要な文書には、以下に関する証明が含まれますが、これらに限定されません。 （b）個々の開業医参加プロバイダーに関して、現在の違法な物質または薬物の使用がないこと。 （c）申請の正確性と完全性（最初の認証中に提出された情報の変更または更新の識別を含むがこれに限定されない）。

Failure of a participating provider to submit a complete and signed re-credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the re-credentialing application and/or requests from Carelon, may result in termination of participation status with Carelon and such providers may be required to go through the initial credentialing process.

変更される可能性のある資格情報は、再資格プロセス中に一次情報源から再検証する必要があります。開業医は、職務の本質的な機能を実行する能力に限界があることを証明し、現在の違法薬物使用がないことを証明しなければなりません。

High-volume practitioners (as defined by Carelon) that have added a new practice location or changed group affiliations since the previous credentialing decision must undergo a structured site review to ensure conformity with Carelon’s standards. This review will include an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioners’ clinical record keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.