プロバイダーマニュアル

過払い金の回収

Providers should submit claims consistent with national, state, and industry standards.  To ensure adherence to these standards, Carelon relies on claims edits and investigative analysis process to identify claims that are not in accordance to national, state, and industry standards and therefore were paid in error.  The claims edits and investigative analysis process includes, but is not limited to CMS’ National Correct Coding Initiative (NCCI).  Examples of claim edits can include, but are not limited to, the following:

• 一緒に報告してはならない HCPCS/CPT コードのペアを定義する手順ごとの (PTP) 編集。
• 医学的可能性が低い編集 (MUE) サービス単位の編集。このコンポーネントは、HCPCS/CPT コードごとに、正しくない可能性が高く、したがって医療記録でサポートする必要があるサービス単位の数を定義します。
• 不適切にコーディングされたクレームに対するその他の編集 - 正しいコーディングのための規制または注意レベルの要件。
  • 無効な手順および/または診断コード
  • サービス提供場所のコードが無効です
  • コードの修飾子が無効または不適切です
  • メディケイドの要件をサポートするための州固有の編集
  • 手順をサポートしない診断コード
  • プライマリ プロシージャ コードなしで報告されるアドオン コード
  • 医療記録の審査に基づく書類に裏付けられていない料金
  • 追加の審査と検討が必要なプロバイダーとメンバーの不正行為の疑いからの申し立て
  • 認可されたプロバイダーまたはライセンスが取り消された、または制限されたプロバイダーによって提供されるサービス
  • 誤った料金表が適用されました
  • 誤った重複申し立て
  • 事前承認が必要なサービスのファイルに承認がない

Providers should routinely review claims and payments in an effort to assure that they code correctly and have not received any overpayments. Carelon will notify provider of overpayments by Carelon, clients and/or government agencies, and/or their respective designees.  Overpayment include but are not limited to:

• 誤って支払われた保険金
• 許可された請求/請求された金額よりも多く支払われた請求
• 許可された金額に等しい入院請求料金
• 二重支払い
• 給付金の補償が終了した、または終了した個人に対する支払い
• 適用される特典の制限を超えてサービスに対して行われた支払い
• 当事者の責任および/または利益の調整の場合に支払われるべき金額を超えて行われた支払い
• CMS National Correct Coding Initiative (NCCI)、procedure-to-procedure edits (PTP)、および医学的可能性が低い編集 (MUE) などの国家および業界標準に反して提出された請求。