제공자 매뉴얼

응급 및 긴급 치료 승인 절차

긴급 서비스

비상 사태

A mental health or substance abuse emergency represents a life-threatening situation. In the Carelon Provider Agreements, we define “emergency” to mean the sudden onset of a mental health or substance abuse condition manifesting itself by acute symptoms and one or more of the following circumstances are met:

• 환자가 해당 서비스에 포함된 상태의 결과로 자신이나 다른 사람을 해칠 위험이 임박했거나 잠재적인 위험에 있습니다.
• 환자는 자신이나 다른 사람의 복지를 위험에 빠뜨릴 정도로 심각한 판단, 기능 및/또는 충동 조절 장애를 초래하는 증상(예: 환각, 동요, 망상 등)을 보입니다.
• 과다 복용, 해독 또는 잠재적 자살과 같은 매우 심각한 상황의 결과로 또는 이와 함께 보장 서비스가 즉시 필요합니다.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a representative of Carelon instructs the member to seek emergency services.

42 CFR 438.114(b)에 명시된 기관은 진단 또는 증상 목록을 기반으로 응급 행동 건강 상태를 구성하는 항목을 제한할 수 없습니다.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a member had an emergency behavioral health condition, including cases in which the absence of immediate behavioral health attention would not have had the outcomes specified in 42 CFR 438.114(a) of the definition of emergency medical condition.

Carelon may not refuse to cover emergency services based on the emergency room provider, hospital, or fiscal agent not notifying Carelon of the member’s screening and treatment within 10 calendar days of presentation for emergency services.

담당 응급 의사 또는 실제로 가입자를 치료하는 제공자는 가입자가 이송 또는 퇴원을 위해 충분히 안정되는 시기를 결정할 책임이 있으며 해당 결정은 보장 및 지불 책임이 있는 것으로 42 CFR 438.114(b)에 식별된 법인에 구속력이 있습니다. .

응급 행동 건강 상태가 있는 회원은 특정 상태를 진단하거나 환자를 안정시키는 데 필요한 후속 검사 및 치료 비용을 지불할 책임이 없습니다.

회원을 확인하고 응급 상황이 해결된 후 서비스 관리자는 승인, 지속적인 인증 및 안정화 후 치료 서비스에 대한 일상적인 정책 및 절차로 되돌아갑니다.

지불 목적: HealthChoices 회원이 응급실(ER)을 방문하여 1차 행동 건강 진단을 제시하고 입원 환자 입원으로 이어지지 않는 것은 PH-MCO의 책임입니다.

안정화 후 케어 서비스

회원이 안정화되면 서비스 제공자는 회원의 지속적인 치료에 필요한 사전 승인을 받을 책임이 있습니다.

계속 숙박

지속적인 입원 요청의 경우 제공자는 아래에 요약된 입원 환자 동시 검토 프로세스를 따라야 합니다.

긴급 진료

사전 승인

Carelon requires providers to request preauthorization by calling our Engagement Center’s toll-free provider number (877-615-8503) for the admission of eligible members into all levels of care except for outpatient services. In emergency situations (i.e., those which require immediate care and treatment to avoid jeopardy to the life or health of the individual or harm to another person by the individual), authorization must be requested on the same day. Please note that the Carelon Engagement Center is staffed by clinical Service Managers for the receipt of preauthorization requests, referrals, and concurrent reviews 24 hours per day, 7 days a week. Authorization letters may be obtained through our online ProviderConnect system. To access ProviderConnect, visit pa.carelon.com/providers. 사용자 ID를 얻으려면 다음을 클릭하십시오. 등록하다, 필수 양식을 작성하고 다음을 클릭하십시오. 제출하다.

동시 검토

계속 체류 승인에 대한 모든 요청은 마지막 적용일에 이루어져야 합니다. 참여 센터에는 하루 24시간 연중무휴로 서비스 관리자가 상주합니다. 초기 승인을 수행하는 서비스 관리자는 동시 검토 절차에 대한 특정 지침을 제공합니다.