제공자 매뉴얼

초과 지불 복구

Providers should submit claims consistent with national, state, and industry standards.  To ensure adherence to these standards, Carelon relies on claims edits and investigative analysis process to identify claims that are not in accordance to national, state, and industry standards and therefore were paid in error.  The claims edits and investigative analysis process includes, but is not limited to CMS’ National Correct Coding Initiative (NCCI).  Examples of claim edits can include, but are not limited to, the following:

• 함께 보고해서는 안 되는 HCPCS/CPT 코드 쌍을 정의하는 절차 간(PTP) 편집.
• 의학적으로 가능성이 없는 편집(MUE) 서비스 단위 편집. 이 구성 요소는 각 HCPCS/CPT 코드에 대해 정확하지 않을 가능성이 있어 의료 기록으로 뒷받침되어야 하는 서비스 단위 수를 정의합니다.
• 부적절하게 코딩된 청구에 대한 기타 편집 - 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 올바른 코딩을 위한 규제 또는 관리 수준 요구 사항:
  • 잘못된 절차 및/또는 진단 코드
  • 서비스 장소에 대한 잘못된 코드
  • 코드에 대한 유효하지 않거나 부적절한 수정자
  • Medicaid 요건을 지원하기 위한 주별 편집
  • 절차를 지원하지 않는 진단 코드
  • 기본 절차 코드 없이 보고된 추가 기능 코드
  • 의료 기록 검토에 근거한 문서로 뒷받침되지 않는 비용
  • 추가 검토 및 고려가 필요한 공급자 및 회원에 대한 의심되는 사기 행위에 대한 청구
  • 허가를 받은 공급자 또는 라이선스가 취소 또는 제한된 공급자가 제공하는 서비스
  • 잘못된 요금표 적용됨
  • 오류가 있는 중복 소유권 주장
  • 사전 승인이 필요한 서비스에 대해 파일에 승인이 없음

Providers should routinely review claims and payments in an effort to assure that they code correctly and have not received any overpayments. Carelon will notify provider of overpayments by Carelon, clients and/or government agencies, and/or their respective designees.  Overpayment include but are not limited to:

• 잘못 지급된 청구
• 청구된 것보다 더 많은 청구 허용/지불
• 허용 금액과 동일한 입원 환자 청구 비용
• 중복 결제
• 혜택 보장이 종료되었거나 종료된 개인에 대한 지불
• 적용 가능한 혜택 한도를 초과하는 서비스에 대한 지불
• 당사자 책임 및/또는 혜택 조정의 경우 지불해야 할 금액을 초과하는 지불
• CMS NCCI(National Correct Coding Initiative), PTP(procedure-to-procedure edits) 및 MUE(medical possible edits)와 같은 국가 및 산업 표준에 반하여 제출된 주장.