Provider Handleiding

COÖRDINATIE VAN ZORG

Het Pennsylvania Department of Human Services vereist een aanzienlijke samenwerking en coördinatie van de zorg tussen de gedragsgezondheidszorgverlener en de huisarts (PCP) om een optimale gezondheid voor elk lid te bereiken en in overeenstemming met alle toepasselijke staats- en federale voorschriften. Aanbieders dienen contact op te nemen met de PCP van het lid of de Special Needs Unit (SNU) van het lid voor specialistische verwijzing of autorisatie die vereist is voor gedekte fysieke gezondheidsdiensten.

Carelon requires that providers adequately assess all individuals to ensure that appropriate referrals are made when necessary. Providers should have a comprehensive list of referral resources to provide members as needed, along with guidance to provide the Carelon telephone numbers for members to directly request referrals from the BH-MCO as necessary.

Aanbieders moeten er ook voor zorgen dat alle personen die een lid behandelen, moeten coördineren om een consistent behandelplan op te stellen dat door het lid wordt aangestuurd. Zorgverleners dienen indien nodig advies in te winnen bij andere professionals om de beste zorg aan een lid te kunnen bieden wanneer er zich behandelingsproblemen voordoen. Van aanbieders wordt ook verwacht dat ze volledig deelnemen aan alle interagentievergaderingen met betrekking tot een lid dat onder hun hoede is en ervoor zorgen dat een vertegenwoordiger aanwezig is om de coördinatie van de zorg voor het lid te ondersteunen.

In addition, Carelon providers are expected to consult with the PCP, where appropriate, to exchange clinical information and coordinate pharmacy services as noted in the points below:

  1. De aanbieder moet de toestemming van het lid verkrijgen om informatie vrij te geven aan het PCP van het lid of documentatie van de weigering van het lid. Aanbieders dienen schriftelijke kennisgeving van diagnostische / behandelingsdiensten aan de PCP te verstrekken en de PCP op de hoogte te stellen van elk recept voor medicatie. De aanbieder moet alle wijzigingen in de medicatie van het lid schriftelijk aan het PCP melden. Een kopie van de schriftelijke kennisgeving aan de PCP moet in het patiëntendossier worden geplaatst. In het geval van een noodgeval, of in elk geval waarin onmiddellijke melding belangrijk is voor de gezondheid van het lid, zal de PH-MCO-aanbieder telefonisch op de hoogte worden gebracht en zal worden aangemoedigd om een schriftelijke bevestiging te sturen naar de BH-MCO-aanbieder via fax of US mail.
  2. In het geval dat het lid weigert een vrijgave van informatie te ondertekenen, moet de aanbieder alle pogingen tot follow-up en het verkrijgen van vrijgave van informatie in het patiëntendossier documenteren.
  3. Carelon conducts Quality Management record audits to ensure that releases are present in the patient record and notifications to PCPs (as described herein) have taken place.
  4. Aanbieders moeten ervoor zorgen dat ze communiceren met en coördineren van diensten met de Physical Health Service Systems (PHSS) en hun huisartsen (PCP's). Zowel gedragstherapeuten als PCP's hebben de plicht om de zorg voor onderlinge patiënten te coördineren. In overeenstemming met de staats- en federale vertrouwelijkheidswetten en -voorschriften, moeten beide:
    1. Stel de PCP van het Lid en / of relevante specialist op het gebied van lichamelijke gezondheid of gedragstherapeut vast en verkrijg toepasselijke vrijgaven om klinische informatie te delen.
    2. Maak verwijzingen voor sociale, beroeps-, onderwijs- of menselijke diensten wanneer een behoefte aan dergelijke diensten wordt vastgesteld door middel van een beoordeling.
    3. Geef elkaar medische dossiers, zoals gevraagd.
    4. Zorg voor coördinatie tussen gedrags- en fysieke gezondheidszorg, inclusief de oplossing van eventuele klinische geschillen.
    5. Voor elkaar beschikbaar zijn voor overleg.
  5. The physical health plans maintain a formulary for medications. Changes to the formulary are communicated to the Carelon physician network thirty (30) days prior to the effective date.
  6. Alle apotheekdiensten, met uitzondering van methadon voor opiaatbehandeling, vallen onder de betalingsverantwoordelijkheid van de MCO voor lichamelijke gezondheid. Een MCO kan voorafgaande toestemming vereisen als voorwaarde voor dekking of betaling voor een ambulant voorgeschreven medicijn.

Voor vragen over dekking of betaling voor apotheekdiensten moet rechtstreeks contact worden opgenomen met de betreffende MCO. Links naar formulieren staan op de Carelon Member Contacts Page

AmeriHealth Caritas (voor leden van Crawford, Mercer en Venango County)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Aetna Betere gezondheid
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

Gateway gezondheidsplan
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

UnitedHealthcare Community Plan
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC voor jou
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Payment for the provision of ambulance services under HealthChoices is the responsibility of the PH-MCO. Per 55 Pa. Code 1245.52, the PH-MCO is financially responsible for all emergency ambulance transportation for both physical and behavioral health services. Carelon may coordinate emergency transportation with the PH-MCO as appropriate. No pre-authorization is required for emergency transportation.

Naast noodvervoer biedt elke provincie routinematig vervoer via het Medical Assistance Transportation Program (MATP). Dit omvat vervoer naar een arts, tandarts, apotheek en behandelingsprogramma voor geestelijke gezondheid of drugs en alcohol. Om transportdiensten te regelen, belt u het aangewezen regionale MATP-nummer dat op de Carelon’s Medical Assistance Transportation Program Information. Raadpleeg ook deze webpagina voor meer informatie over het programma.