Podręcznik dostawcy

UZNANIE I REKREDENTACJA

Carelon’s program for credentialing and recredentialing providers is designed to comply with national accrediting organization standards as well as local, state and federal laws. The program described below applies to Carelon’s participating providers. The following is not intended to be an exhaustive list; Carelon reserves the right to amend this list of standards.

All providers who participate in Carelon’s network must be credentialed/recredentialed according to Carelon’s requirements. Among these requirements is primary source verification of the following information:

• Aktualna, ważna licencja na wykonywanie zawodu niezależnego lekarza na najwyższym poziomie, poświadczona lub zatwierdzona przez państwo ze względu na specjalizację lub status zakładu / programu dostawcy;
• Licencja aktualna i ważna i nieobciążona ograniczeniami, w tym między innymi okresem próbnym, zawieszeniem i / lub wymogami nadzoru i monitorowania;
• Przywileje kliniczne w dobrej kondycji w instytucji wyznaczonej jako główna placówka przyjęć, bez ograniczeń dotyczących zdolności lekarza do samodzielnego wykonywania zawodu w swojej specjalności;
• Ukończenie akredytowanej szkoły zawodowej i / lub najwyższego programu szkoleniowego mającego zastosowanie do stopnia akademickiego, dyscypliny lub licencji;
• Certyfikat zarządu, jeśli wskazano we wniosku;
• Kopia aktualnego certyfikatu DEA lub CDS, stosownie do przypadku;
• Brak roszczeń z tytułu negatywnych roszczeń z tytułu odpowiedzialności zawodowej, które skutkują ugodami lub wyrokami zapłaconymi przez lub w imieniu praktykującego, które ujawniają przypadek lub wzór zachowania, które może zagrażać pacjentom;
• Brak wykluczeń lub sankcji z programów rządowych;
• Aktualne specjalistyczne szkolenie wymagane dla praktyków;
• Brak sankcji Medicare i / lub Medicaid.

Carelon also requires:

• Aktualne, odpowiednie ubezpieczenie od błędów w sztuce lekarskiej;
• Odpowiednią historię pracy dla specjalizacji dostawcy;
• No adverse record of failure to follow Carelon’s policies, procedures or Quality Management activities. No adverse record of provider actions which violate the terms of the provider agreement;
• Brak negatywnego aktu oskarżenia, aresztowania lub skazania za jakiekolwiek przestępstwo lub jakiekolwiek przestępstwo wskazujące na zagrożenie dla pacjenta;
• Brak postawionych zarzutów karnych w związku ze zdolnością dostawcy do świadczenia usług pacjentom;
• No action or inaction taken by provider that, in Carelon’s sole discretion, results in a threat to the health or well-being of a patient or is not in the patient’s best interest;
• At credentialing or recredentialing, Carelon conducts a structured site visit of potential high volume practitioners’ offices. This visit includes an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioner’s clinical record-keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.

Dostawcy (obiekty) organizacyjni muszą być oceniani podczas uwierzytelniania i ponownego uwierzytelniania. Osoby akredytowane przez jednostkę akredytującą zaakceptowaną przez Carelon (currently JCAHO, CARF, COA and AOA) must have their accreditation status verified. In addition, non-accredited organizational providers must undergo a structured site visit to confirm that they meet Carelon’s standards. Status with state and federal authorities and programs will be verified.

Poświadczenia

Wstępne procesy uwierzytelniające rozpoczynają się od złożenia wypełnionych i podpisanych wniosków wraz z całą wymaganą dokumentacją pomocniczą przy użyciu jednej z następujących metod:

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at (888) 599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• Complete a Carelon application by going to our website, www.carelonbehavioralhealth.com

Obejmuje to bez ograniczeń zaświadczenia dotyczące: a) wszelkich ograniczeń zdolności dostawcy do wykonywania podstawowych funkcji związanych z jego pozycją lub statusem operacyjnym; (b) w odniesieniu do indywidualnych usługodawców - brak jakichkolwiek aktualnie nielegalnych substancji lub narkotyków; (c) utrata wymaganej licencji i / lub certyfikacji państwowej; d) brak wyroków skazujących za przestępstwa; (e) w odniesieniu do indywidualnych usługodawców, o utracie lub ograniczeniu przywilejów lub postępowaniu dyscyplinarnym; oraz (f) poprawność i kompletność wniosku.

Failure of a provider to submit a complete and signed credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the credentialing application and/or requests from Carelon, may result in rejection of request for participation status with Carelon.

Recredentialing

Carelon requires that individual practitioners and organizational providers undergo recredentialing every three years.

Dostawcy organizacji muszą być ponownie uwierzytelniani co trzy lata.

Ponowne uwierzytelnianie rozpocznie się około sześć miesięcy przed wygaśnięciem cyklu uwierzytelniania i można je wykonać jedną z następujących metod:

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at 1-888-599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• The mailing of a re-credentialing application via USPS to the participating provider or notification by Carelon to the participating provider via email, voicemail or facsimile that their online re-credentialing application is available via ProviderConnect.

Wymagana dokumentacja obejmuje między innymi zaświadczenia dotyczące: a) wszelkich ograniczeń zdolności uczestniczącego dostawcy do wykonywania podstawowych funkcji związanych z jego pozycją lub statusem operacyjnym; (b) w odniesieniu do indywidualnych dostawców uczestniczących w praktykach, brak jakichkolwiek aktualnie nielegalnych substancji lub narkotyków; oraz (c) poprawność i kompletność wniosku (w tym między innymi identyfikacja wszelkich zmian lub aktualizacji informacji przekazanych podczas wstępnego uwierzytelniania).

Failure of a participating provider to submit a complete and signed re-credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the re-credentialing application and/or requests from Carelon, may result in termination of participation status with Carelon and such providers may be required to go through the initial credentialing process.

Informacje uwierzytelniające, które mogą ulec zmianie, muszą zostać ponownie zweryfikowane z głównych źródeł podczas procesu ponownego uwierzytelniania. Praktykant musi zaświadczyć o wszelkich ograniczeniach jego / jej zdolności do wykonywania podstawowych funkcji na stanowisku oraz zaświadczenie o braku aktualnego nielegalnego zażywania narkotyków.

High-volume practitioners (as defined by Carelon) that have added a new practice location or changed group affiliations since the previous credentialing decision must undergo a structured site review to ensure conformity with Carelon’s standards. This review will include an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioners’ clinical record keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.