Podręcznik dostawcy

odzyskanie nadpłaty

Providers should submit claims consistent with national, state, and industry standards.  To ensure adherence to these standards, Carelon relies on claims edits and investigative analysis process to identify claims that are not in accordance to national, state, and industry standards and therefore were paid in error.  The claims edits and investigative analysis process includes, but is not limited to CMS’ National Correct Coding Initiative (NCCI).  Examples of claim edits can include, but are not limited to, the following:

• Edycja procedury do procedury (PTP), która definiuje pary kodów HCPCS / CPT, które nie powinny być zgłaszane razem.
• Medically Unlikely Edits (MUE) edycje jednostek usług. Ten komponent określa dla każdego kodu HCPCS / CPT liczbę jednostek usług, które prawdopodobnie nie są poprawne i dlatego muszą być poparte dokumentacją medyczną.
• Inne zmiany dotyczące nieprawidłowo zakodowanych roszczeń - wymogi prawne lub wymogi dotyczące poziomu staranności w zakresie prawidłowego kodowania, w tym między innymi:
  • Nieprawidłowe kody procedury i / lub diagnozy
  • Nieprawidłowy kod miejsca świadczenia usługi
  • Nieprawidłowy lub nieodpowiedni modyfikator kodu
  • Zmiany specyficzne dla stanu w celu obsługi wymagań Medicaid
  • Kody diagnostyczne, które nie obsługują procedury
  • Zgłoszono kody dodatków bez głównego kodu procedury
  • Opłaty nie poparte dokumentacją opartą na przeglądzie dokumentacji medycznej
  • Roszczenia z podejrzewanych nieuczciwych działań dla dostawcy i członków, które wymagają dodatkowej analizy i rozważenia
  • Usługi świadczone przez objętego sankcjami dostawcę lub dostawcę, którego licencja została cofnięta lub ograniczona
  • Zastosowano nieprawidłowy harmonogram opłat
  • Zduplikowane roszczenia omyłkowo
  • Brak zarejestrowanej autoryzacji dla usługi wymagającej uprzedniej autoryzacji

Providers should routinely review claims and payments in an effort to assure that they code correctly and have not received any overpayments. Carelon will notify provider of overpayments by Carelon, clients and/or government agencies, and/or their respective designees.  Overpayment include but are not limited to:

• Roszczenia zapłacone omyłkowo
• Roszczenia dozwolone / opłacone powyżej faktury
• Opłaty za roszczenia szpitalne równe dozwolonym kwotom
• Zduplikowane płatności
• Płatności dokonywane na rzecz osoby, której ubezpieczenie zostało lub zostało zakończone
• Płatności za usługi przekraczające obowiązujące ograniczenia świadczeń
• Płatności przekraczające kwoty należne z tytułu odpowiedzialności cywilnej i / lub koordynacji świadczeń
• Roszczenia składane niezgodnie z krajowymi i branżowymi standardami, takimi jak CMS National Correct Coding Initiative (NCCI), zmiany między procedurami (PTP) i mało prawdopodobne zmiany medyczne (MUE).