Podręcznik dostawcy

SŁOWNIK TERMINÓW

Dostęp do usług: Stopień, w jakim członek może uzyskać usługi w czasie, gdy są potrzebne.

Ostry: Dotknięty chorobą o szybkim początku, po której następuje krótki, ciężki przebieg.

Rzecznik: członek rodziny, opiekun lub usługodawca działający w imieniu członka za jego zgodą.

Apel:

1. The process by which a member, advocate, or provider requests a non-certification by a Carelon Peer Advisor be reconsidered.
2. Proces, w którym dostawca żąda ponownego rozważenia niekorzystnej decyzji dotyczącej udziału w sieci.

Upoważnienie: Approval for a specific covered service to be delivered to a member. It represents agreement that the service is clinically necessary under the Carelon Medical Criteria.

Podstawy dostępności: A secure, one-stop, self-service claims portal and the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon: claim submissions (direct data entry professional and facility claims) applications or EDI using the Availity EDI Gateway, eligibility and benefits, and claim status

Bilansowanie: The practice of charging full fees in excess of reimbursable amounts, then billing the patient for that portion of the bill not covered. This practice is not allowed by Carelon.

Koordynator CAFS: Koordynator ds. usług dla dzieci, młodzieży i rodzin (CAFS) jest odpowiedzialny za przegląd wniosków o BHRS, skierowania do ewaluacji, ułatwia i uczestniczy w procesie spotkań zespołu międzyagencyjnego, przegląda pakiety BHRS pod kątem kompletności.

CareConnect: Web enabled Care Management software accessed by providers and Carelon staff. Replaced MHS system.

Orzecznictwo: The number of days, sessions or visits Carelon approves as medically necessary.

Roszczenie: Wniosek o zwrot kosztów w ramach planu świadczeń opieki zdrowotnej.

Wspólnota: Odnosi się do stanu Pensylwania.

Reklamacja (administracyjna): A problem regarding a provider, institution, or MCO that any one other than a member presents either in written or oral form which is subject to resolution by Carelon.

Skarga (Członek): A problem regarding a provider or the coverage, operations or management policies of the HealthChoices program that a member or advocate (e.g. family member, guardian, or provider) presents to Carelon, either in written or oral form which is subject to resolution by the county/Carelon. Advocates, including providers acting as advocates, may present a complaint on behalf of a member, if they have received written permission from the member to do so.

Przegląd równoległy: A review conducted by Carelon during a course of treatment to determine whether or not services should continue as prescribed or should be terminated, changed or altered.

Zakontraktowany dostawca: Każdy szpital, wykwalifikowana placówka opiekuńcza, ośrodek opieki rozszerzonej, osoba, organizacja lub agencja posiadająca umowę z ubezpieczycielem o świadczenie usług w ramach umowy ubezpieczeniowej.

Koordynacja opieki: Proces koordynowania opieki wśród świadczeniodawców behawioralnej opieki zdrowotnej oraz między świadczeniodawcami behawioralnej opieki zdrowotnej a świadczeniodawcami fizycznej opieki zdrowotnej w celu poprawy ogólnej jakości opieki zdrowotnej członka.

Objęte usługi: Usługi w zakresie zdrowia psychicznego i uzależnień, które są objęte planem świadczeń.

Poświadczenia: In order to be eligible for participation as a Carelon network provider, you must meet Carelon kryteria poświadczenia dla typu dostawcy (indywidualny, agencja, obiekt) i dyscypliny. Uwierzytelnianie rozpoczyna się, gdy cała dokumentacja i informacje potrzebne do zakończenia procesu zostaną otrzymane przez Carelon. Aplikacja określa wszystkie niezbędne dokumenty.

Incydent krytyczny: Critical events or outcomes involving patients seeking or receiving services under Carelon that may require further analysis. Such events include but are not limited to suicide, homicide, allegations of physical abuse/neglect, assaults, breach of confidentiality, leaving AMA, medications errors, adverse reaction to medications, property damage, and other. Critical incidents also include critical events or outcomes that occur during a patient’s transition to home or an alternative level of care.

Kompetencje kulturowe: Zdolność sieci do zaspokajania potrzeb członków w zakresie zdrowia behawioralnego w sposób zgodny z ich pochodzeniem kulturowym, religijnym, etnicznym i językowym.

Odmowa: A determination made by Carelon that reimbursement for a requested service will not be made. A denial can take the form of:

1. wniosek został całkowicie odrzucony; lub
2. the provision of the requested service(s) is approved, but for a lesser scope or duration than requested by the provider (an approval of a requested service which includes a requirement for a concurrent review by Carelon during the authorized period does not constitute a denial); or
3. świadczenie żądanych usług jest odrzucone, ale świadczenie usług alternatywnych jest zatwierdzone.

Departament: Departament Opieki Społecznej w Pensylwanii

Departament Usług Społecznych Uczciwe Przesłuchanie: For the purposes of this document, a hearing conducted by the Department of Human Services, Bureau of Hearings and Appeals in response to a grievance to the Department by a Carelon member.

Diagnoza (Dx): A classification for mental health and substance abuse related disorders, which may be defined on as many as five axes. Carelon uses the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) of the American Psychiatric Association as its standard. The ICD-9CM is an international version, which includes both medical and mental health diagnoses.

Wyrejestrowanie: The termination of a practitioner, group practice or facility as a Carelon participating provider. Disenrollment can be initiated by Carelon or the participating provider, either with or without cause, in accordance with the contract terms.

Planowanie rozładowania: Ocena potrzeb w zakresie zdrowia psychicznego lub nadużywania substancji psychoaktywnych członka, lub obu, w celu zorganizowania odpowiedniej opieki po zwolnieniu z jednego poziomu opieki na inny.

DHS: Departament Opieki Społecznej

Podwójna diagnoza: Używane do opisania osoby, u której współwystępują diagnozy zaburzeń psychicznych i związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, zaburzenia rozwojowe i/lub diagnozy medyczne.

Kwalifikowalność: Stwierdzenie, że dana osoba spełnia wymagania, aby otrzymać świadczenia zdrowotne określone w planie.

System weryfikacji uprawnień (EVS): Zautomatyzowany system Commonwealth of Pennsylvania dostępny dla dostawców w celu weryfikacji uprawnień on-line.

Wyjaśnienie korzyści (EOB): oświadczenie wysłane do dostawców wyjaśniające, dlaczego roszczenie zostało lub nie zostało wypłacone.

Skarga: Skarga to prośba Członka, Przedstawiciela Członka lub Usługodawcy (za pisemną zgodą Członka) o ponowne rozważenie decyzji dotyczącej medycznej konieczności i stosowności objętej usługi.

Ustawa o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych z 1996 r. (HIPAA): Prawo federalne, które pozwala osobom natychmiast kwalifikować się do porównywalnego ubezpieczenia zdrowotnego w przypadku zmiany stosunku pracy. Tytuł II podtytuł F ustawy HIPAA upoważnia HHS do nakazywania stosowania standardów elektronicznej wymiany danych dotyczących opieki zdrowotnej; określić, jakie zestawy kodów medycznych i administracyjnych należy stosować w ramach tych standardów; wymagać stosowania krajowych systemów identyfikacji pacjentów, świadczeniodawców, płatników (lub planów) opieki zdrowotnej oraz pracodawców (lub sponsorów); oraz określić rodzaje środków wymaganych w celu ochrony bezpieczeństwa i prywatności danych dotyczących opieki zdrowotnej, umożliwiających identyfikację osób. Znany również jako ustawa Kennedy'ego-Kassebauma, ustawa Kassebaum-Kennedy'ego, K2 lub prawo publiczne 104-191.

HealthChoices: Nazwa programu zwolnień z 1915 (b) stanu Pensylwania, który ma na celu zapewnienie obowiązkowej opieki zdrowotnej członkom pomocy medycznej (MA).

HealthChoices Southwest (HC-SW) Zone: Obowiązkowy program opieki zarządzanej HealthChoices realizowany w hrabstwach Allegheny, Armstrong, Beaver, Butler, Fayette, Greene, Indiana, Lawrence, Waszyngton i Westmoreland.

Usługi szpitalne: Usługi medyczne związane z chorobami behawioralnymi świadczone w warunkach wymagających od członka pozostania w placówce na noc.

Długość pobytu: Liczba dni, przez które członek pozostaje na danym poziomie opieki.

Poziom opieki: Intensywność profesjonalnej opieki wymagana do osiągnięcia celów leczenia dla określonego epizodu opieki.

Konieczność medyczna lub medycznie konieczne: Ustalenia kliniczne mające na celu ustanowienie usługi lub korzyści, które będą lub można racjonalnie oczekiwać, że:

1. zapobiegać wystąpieniu choroby, stanu lub niepełnosprawności;
2. zmniejszać lub łagodzić fizyczne, umysłowe, behawioralne lub rozwojowe skutki choroby, stanu, urazu lub niepełnosprawności;
3. pomagać osobie w osiągnięciu lub utrzymaniu maksymalnej zdolności funkcjonalnej w wykonywaniu codziennych czynności, biorąc pod uwagę zarówno zdolność funkcjonalną osoby, jak i zdolności funkcjonalne odpowiednie dla osób w tym samym wieku.

Członek: Każda osoba objęta planem świadczeń.

Saldo ujemne: Kwota nadpłacona w dolarach za świadczone usługi.

Brak certyfikacji: In those cases in which the provider has not demonstrated medical necessity for proposed or continuing services at a particular level of care, a non-certification is rendered by Carelon. The non-certification constitutes a recommendation to the payer that services not be eligible for reimbursement under the benefit plan.

Dostawca nieuczestniczący lub dostawca spoza sieci: A practitioner, group practice or facility that does not have a written provider agreement with Carelon and therefore is not considered participating in the network.

Usługi ambulatoryjne: Usługi w zakresie zdrowia psychicznego i uzależnień świadczone w warunkach ambulatoryjnych, takich jak klinika zdrowia psychicznego lub nadużywania środków odurzających, oddział ambulatoryjny szpitala, ośrodek zdrowia środowiskowego lub biuro dostawcy. Usługi ambulatoryjne obejmują między innymi takie usługi jak: terapia indywidualna, rodzinna, par i grupowa; Zarządzanie lekami, oceny diagnostyczne, zarządzanie przypadkami i usługi rodzinne.

Formularz rejestracji ambulatoryjnej (ORF1): A Carelon form used to review outpatient mental health and/or substance abuse treatment for the certification of medically necessary services.

Dostawca uczestniczący: A practitioner, group practice or facility whose credentials, including, but not limited to, degree, licensure, certifications and specialists, have been reviewed and found acceptable by Carelon to render services to Carelon members and be reimbursed at discounted rates.

Doradca rówieśniczy: A Carelon licensed psychiatrist, licensed psychologist, or master’s level licensed professional who provides peer reviews and clinical consultations on cases.

Wstępna autoryzacja: A determination made by Carelon to approve or deny a provider’s request to provide a service or course of treatment of a specific duration and scope to a Member prior to the provider’s initiating provision of the requested service.

ProviderConnect: Web-based application developed and maintained by Carelon IT staff that allows providers to conduct transactions via a secured site including eligibility inquiries, claims inquiries, claims submission and care registration via the Internet.

Zapewnienie/poprawa jakości: Zorganizowany system do ciągłej oceny i poprawy ogólnej jakości usług świadczonych członkom.

Recredentialing: The review process of determining if a provider continues to meet the criteria for inclusion as a Carelon participating provider. This process occurs every two years for individual practitioners and every three years for facilities.

Przegląd retrospektywny: Proces określania konieczności opieki poprzez przegląd przypadku po zakończeniu leczenia.

Zarządzanie usługami/menedżer: Carelon function/staff with responsibility to authorize and coordinate the provision of in-plan services. Care management/manager is synonymous.

Wizyty na miejscu/Recenzje zapisów leczenia: As part of provider selection and quality monitoring, site visits and treatment record reviews will be conducted on selected providers as part of the credentialing and recredentialing process. Carelon has developed site visit and treatment record review criteria based on Carelon’s standards and the requirements of NCQA.

Zarządzanie użytkowaniem: Proces oceny konieczności, stosowności i skuteczności behawioralnych usług opieki zdrowotnej w oparciu o ustalone wytyczne i kryteria.