Руководство поставщика

взыскание переплаты

Providers should submit claims consistent with national, state, and industry standards.  To ensure adherence to these standards, Carelon relies on claims edits and investigative analysis process to identify claims that are not in accordance to national, state, and industry standards and therefore were paid in error.  The claims edits and investigative analysis process includes, but is not limited to CMS’ National Correct Coding Initiative (NCCI).  Examples of claim edits can include, but are not limited to, the following:

• Редактирование между процедурами (PTP), которое определяет пары кодов HCPCS/CPT, которые не должны сообщаться вместе.
• Медицински маловероятные изменения (MUE) единиц обслуживания. Этот компонент определяет для каждого кода HCPCS/CPT количество единиц услуг, которое вряд ли будет правильным и, следовательно, должно быть подтверждено медицинскими записями.
• Другие правки для заявлений с неправильным кодированием — нормативные требования или требования к уровню тщательности для правильного кодирования, включая, помимо прочего:
  • Недействительные коды процедуры и/или диагностики
  • Неверный код места обслуживания
  • Недействительный или неподходящий модификатор для кода
  • Изменения для конкретных штатов для поддержки требований Medicaid
  • Диагностические коды, которые не поддерживают процедуру
  • Дополнительные коды сообщаются без основного кода процедуры
  • Обвинения, не подтвержденные документально, основанные на обзоре медицинских карт
  • Претензии от подозреваемых мошеннических действий для поставщика и участников, которые требуют дополнительного рассмотрения и рассмотрения
  • Услуги, предоставляемые поставщиком, находящимся под санкциями, или поставщиком, лицензия которого была отозвана или ограничена.
  • Применен неверный тарифный план
  • Дублирование утверждений по ошибке
  • Нет авторизации в файле для службы, которая требует предварительной авторизации

Providers should routinely review claims and payments in an effort to assure that they code correctly and have not received any overpayments. Carelon will notify provider of overpayments by Carelon, clients and/or government agencies, and/or their respective designees.  Overpayment include but are not limited to:

• Претензии оплачены ошибочно
• Претензии разрешены / оплачены больше, чем указано в счете
• Плата за госпитализацию равна разрешенным суммам
• Повторные платежи
• Выплаты физическим лицам, чье страховое покрытие прекращено или было прекращено
• Платежи за услуги, превышающие применимые ограничения льгот
• Платежи, превышающие суммы, причитающиеся в случае их ответственности перед сторонами и / или координации льгот
• Претензии, подаваемые в нарушение национальных и отраслевых стандартов, таких как Национальная инициатива CMS по правильному кодированию (NCCI), межпроцедурные правки (PTP) и маловероятные медицинские правки (MUE).