Руководство поставщика

ПРОЦЕДУРЫ РАЗРЕШЕНИЯ НА СРОЧНУЮ И СРОЧНУЮ ПОМОЩЬ

Службы спасения

Чрезвычайные ситуации

A mental health or substance abuse emergency represents a life-threatening situation. In the Carelon Provider Agreements, we define “emergency” to mean the sudden onset of a mental health or substance abuse condition manifesting itself by acute symptoms and one or more of the following circumstances are met:

• Пациенту грозит неминуемая или потенциальная опасность причинения вреда себе или другим в результате состояния, включенного в качестве Покрываемой услуги.
• У пациента проявляются симптомы (например, галлюцинации, возбуждение, бред и т. Д.), Приводящие к нарушению суждения, функционирования и / или контроля над импульсами, достаточно серьезным, чтобы поставить под угрозу его или ее собственное благополучие или благополучие другого человека.
• В Покрываемых услугах существует неотложная потребность в покрываемых услугах в результате или в связи с очень серьезной ситуацией, такой как передозировка, детоксикация или потенциальное самоубийство.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a representative of Carelon instructs the member to seek emergency services.

Субъекты, указанные в 42 CFR 438.114 (b), не могут ограничивать то, что является экстренным поведенческим состоянием здоровья на основе списков диагнозов или симптомов.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a member had an emergency behavioral health condition, including cases in which the absence of immediate behavioral health attention would not have had the outcomes specified in 42 CFR 438.114(a) of the definition of emergency medical condition.

Carelon may not refuse to cover emergency services based on the emergency room provider, hospital, or fiscal agent not notifying Carelon of the member’s screening and treatment within 10 calendar days of presentation for emergency services.

Лечащий врач скорой помощи или поставщик, фактически лечащий участника, несет ответственность за определение того, когда участник достаточно стабилизирован для перевода или выписки, и это определение является обязательным для организаций, определенных в 42 CFR 438.114 (b) как ответственных за страховое покрытие и оплату. .

Участник, у которого есть экстренное поведенческое расстройство, не может нести ответственности за оплату последующего обследования и лечения, необходимого для диагностики конкретного состояния или стабилизации состояния пациента.

После осмотра участника и устранения чрезвычайной ситуации менеджер службы вернется к обычным политикам и процедурам авторизации, продолжения сертификации и оказания пост-стабилизационной помощи.

Обратите внимание, для целей оплаты: Посещение отделения неотложной помощи (ER) участниками HealthChoices с первичным диагнозом поведенческого здоровья, которое не приводит к госпитализации, является обязанностью PH-MCO.

Услуги по уходу после стабилизации

После того, как член стабилизируется, провайдер несет ответственность за получение необходимой предварительной авторизации для продолжения лечения члена.

Продолжение пребывания

Для запросов на продолжение пребывания в больнице поставщики медицинских услуг должны следовать процедуре одновременного рассмотрения в стационаре, описанной ниже.

Неотложная помощь

Предварительная авторизация

Carelon requires providers to request preauthorization by calling our Engagement Center’s toll-free provider number (877-615-8503) for the admission of eligible members into all levels of care except for outpatient services. In emergency situations (i.e., those which require immediate care and treatment to avoid jeopardy to the life or health of the individual or harm to another person by the individual), authorization must be requested on the same day. Please note that the Carelon Engagement Center is staffed by clinical Service Managers for the receipt of preauthorization requests, referrals, and concurrent reviews 24 hours per day, 7 days a week. Authorization letters may be obtained through our online ProviderConnect system. To access ProviderConnect, visit pa.carelon.com/providers. Чтобы получить идентификатор пользователя, нажмите регистр, заполните необходимую форму и нажмите Разместить.

Параллельный обзор

Все запросы на разрешение на дальнейшее пребывание должны быть сделаны в последний покрываемый день. В Центре взаимодействия работают менеджеры по обслуживанию 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Менеджер службы, проводящий первоначальную авторизацию, предоставит конкретные инструкции для параллельных процедур проверки.