Руководство поставщика

ПОЛНОМОЧИЯ И РЕКРЕДИЕНТАЦИЯ

Carelon’s program for credentialing and recredentialing providers is designed to comply with national accrediting organization standards as well as local, state and federal laws. The program described below applies to Carelon’s participating providers. The following is not intended to be an exhaustive list; Carelon reserves the right to amend this list of standards.

All providers who participate in Carelon’s network must be credentialed/recredentialed according to Carelon’s requirements. Among these requirements is primary source verification of the following information:

  • Действующая, действующая лицензия на практику в качестве независимого практикующего врача на самом высоком уровне, сертифицированная или одобренная государством для специальности поставщика или статуса учреждения/программы;
  • Лицензия действующая и действующая и не обремененная ограничениями, включая, помимо прочего, испытательный срок, приостановку и/или требования по надзору и мониторингу;
  • Клинические привилегии с хорошей репутацией в учреждении, назначенном в качестве основного госпиталя, без каких-либо ограничений на способность практикующего врача заниматься самостоятельной практикой по своей специальности;
  • Окончание аккредитованной профессиональной школы и/или высшей программы обучения, применимой к академической степени, дисциплине или лицензии;
  • Сертификация Совета, если указано в заявке;
  • Копия действующего сертификата DEA или CDS, если применимо;
  • Никаких неблагоприятных исков о профессиональной ответственности, которые приводят к урегулированию или судебным решениям, оплачиваемым практикующим врачом или от его имени, которые раскрывают пример или модель поведения, которое может поставить под угрозу пациентов;
  • Никаких исключений или санкций из государственных программ;
  • Текущая специализированная подготовка, необходимая для практикующих специалистов;
  • Отсутствие санкций со стороны Medicare и/или Medicaid.

Carelon also requires:

  • Текущее адекватное страховое покрытие от злоупотреблений служебным положением;
  • Соответствующий специальности поставщика трудовой стаж;
  • No adverse record of failure to follow Carelon’s policies, procedures or Quality Management activities. No adverse record of provider actions which violate the terms of the provider agreement;
  • Отсутствие неблагоприятных записей об обвинении, аресте или осуждении за какое-либо уголовное преступление или любое преступление, указывающее на то, что пациент подвергается опасности;
  • Отсутствие уголовных обвинений, связанных с возможностью поставщика услуг оказывать услуги пациентам;
  • No action or inaction taken by provider that, in Carelon’s sole discretion, results in a threat to the health or well-being of a patient or is not in the patient’s best interest;
  • At credentialing or recredentialing, Carelon conducts a structured site visit of potential high volume practitioners’ offices. This visit includes an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioner’s clinical record-keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.

Организационные поставщики (объекты) должны оцениваться при аттестации и повторной аттестации. Те, кто аккредитован органом по аккредитации, принятым Carelon (currently JCAHO, CARF, COA and AOA) must have their accreditation status verified. In addition, non-accredited organizational providers must undergo a structured site visit to confirm that they meet Carelon’s standards. Status with state and federal authorities and programs will be verified.

Credentialing

Первоначальные процессы аттестации начинаются с подачи заполненных и подписанных заявлений вместе со всей необходимой сопроводительной документацией одним из следующих способов:

  • After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at (888) 599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
  • Complete a Carelon application by going to our website, www.carelonbehavioralhealth.com

Это включает, помимо прочего, аттестацию в отношении: (a) любых ограничений способности поставщика выполнять основные функции своей должности или рабочего статуса; (b) в отношении индивидуальных практикующих поставщиков, отсутствие в настоящее время каких-либо запрещенных веществ или наркотиков; (c) любая потеря необходимой государственной лицензии и/или сертификации; (d) отсутствие судимостей за уголовные преступления; (e) в отношении индивидуальных поставщиков услуг практикующих врачей, любой утраты или ограничения привилегий или дисциплинарных мер; и (f) правильность и полнота заявки.

Failure of a provider to submit a complete and signed credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the credentialing application and/or requests from Carelon, may result in rejection of request for participation status with Carelon.

Recredentialing

Carelon requires that individual practitioners and organizational providers undergo recredentialing every three years.

Организационные поставщики должны проходить повторную аккредитацию каждые три года.

Повторная аттестация начнется примерно за шесть месяцев до истечения цикла аттестации и может быть выполнена одним из следующих способов:

  • After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at 1-888-599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
  • The mailing of a re-credentialing application via USPS to the participating provider or notification by Carelon to the participating provider via email, voicemail or facsimile that their online re-credentialing application is available via ProviderConnect.

Требуемая документация включает в себя, помимо прочего, подтверждение: (a) любых ограничений способности участвующего поставщика выполнять основные функции своей должности или рабочего статуса; (b) применительно к поставщикам услуг, участвующим в программе, - отсутствие в настоящее время каких-либо запрещенных веществ или наркотиков; и (c) правильность и полнота заявки (включая, помимо прочего, идентификацию любых изменений или обновлений информации, представленной во время первоначальной аттестации).

Failure of a participating provider to submit a complete and signed re-credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the re-credentialing application and/or requests from Carelon, may result in termination of participation status with Carelon and such providers may be required to go through the initial credentialing process.

Удостоверяющая информация, которая может быть изменена, должна быть повторно проверена из первоисточников в процессе повторной проверки. Практикующий должен засвидетельствовать любые ограничения своей способности выполнять основные функции должности и засвидетельствовать отсутствие в настоящее время незаконного употребления наркотиков.

High-volume practitioners (as defined by Carelon) that have added a new practice location or changed group affiliations since the previous credentialing decision must undergo a structured site review to ensure conformity with Carelon’s standards. This review will include an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioners’ clinical record keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.