Руководство поставщика

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

Доступ к услугам: Степень, в которой участник может получить услуги в то время, когда они необходимы.

Острый: Поражены заболеванием, которое быстро начинается с коротким и тяжелым течением.

Адвокат: Член семьи, опекун или поставщик, действующий от имени члена с разрешения члена.

Обращение:

1. The process by which a member, advocate, or provider requests a non-certification by a Carelon Peer Advisor be reconsidered.
2. Процесс, с помощью которого поставщик запрашивает пересмотр неблагоприятного решения относительно участия в сети.

Авторизация: Approval for a specific covered service to be delivered to a member. It represents agreement that the service is clinically necessary under the Carelon Medical Criteria.

Основы доступности: A secure, one-stop, self-service claims portal and the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon: claim submissions (direct data entry professional and facility claims) applications or EDI using the Availity EDI Gateway, eligibility and benefits, and claim status

Баланс-Биллинг: The practice of charging full fees in excess of reimbursable amounts, then billing the patient for that portion of the bill not covered. This practice is not allowed by Carelon.

Координатор CAFS: Координатор службы помощи детям, подросткам и семье (CAFS) отвечает за рассмотрение запросов на BHRS, направления для оценки, способствует и участвует в процессе встреч межведомственной группы, проверяет пакеты BHRS на полноту.

CareConnect: Web enabled Care Management software accessed by providers and Carelon staff. Replaced MHS system.

Сертификация: The number of days, sessions or visits Carelon approves as medically necessary.

Запрос: Запрос на возмещение расходов на медицинские услуги по плану льгот.

Содружество: Относится к штату Пенсильвания.

Жалоба (административная): A problem regarding a provider, institution, or MCO that any one other than a member presents either in written or oral form which is subject to resolution by Carelon.

Жалоба (участник): A problem regarding a provider or the coverage, operations or management policies of the HealthChoices program that a member or advocate (e.g. family member, guardian, or provider) presents to Carelon, either in written or oral form which is subject to resolution by the county/Carelon. Advocates, including providers acting as advocates, may present a complaint on behalf of a member, if they have received written permission from the member to do so.

Параллельный обзор: A review conducted by Carelon during a course of treatment to determine whether or not services should continue as prescribed or should be terminated, changed or altered.

Контрактный поставщик: Любая больница, учреждение квалифицированного сестринского ухода, учреждение расширенного медицинского обслуживания, лицензированное физическое лицо, организация или агентство, имеющее договор со страховщиком о предоставлении услуг по договору страхования.

Координация ухода: Процесс координации помощи между поставщиками психиатрической помощи и между поставщиками психиатрической помощи и поставщиками услуг физического здоровья с целью улучшения общего качества медицинского обслуживания участника.

Покрываемые услуги: Услуги по психическому здоровью и злоупотреблению психоактивными веществами, входящие в сферу действия плана льгот.

Credentialing: In order to be eligible for participation as a Carelon network provider, you must meet Carelon критерии аттестации для вашего типа провайдера (физическое лицо, агентство, учреждение) и дисциплины. Аттестация начинается, когда вся документация и информация, необходимая для завершения процесса, была получена Carelon. В заявке указаны все необходимые документы.

Критическое событие: Critical events or outcomes involving patients seeking or receiving services under Carelon that may require further analysis. Such events include but are not limited to suicide, homicide, allegations of physical abuse/neglect, assaults, breach of confidentiality, leaving AMA, medications errors, adverse reaction to medications, property damage, and other. Critical incidents also include critical events or outcomes that occur during a patient’s transition to home or an alternative level of care.

Культурная компетентность: Способность сети удовлетворять потребности участников, связанные с поведенческим здоровьем, в соответствии с их культурным, религиозным, этническим и языковым происхождением.

Отрицание: A determination made by Carelon that reimbursement for a requested service will not be made. A denial can take the form of:

1. запрос полностью отклонен; или
2. the provision of the requested service(s) is approved, but for a lesser scope or duration than requested by the provider (an approval of a requested service which includes a requirement for a concurrent review by Carelon during the authorized period does not constitute a denial); or
3. предоставление запрошенных услуг отклонено, но одобрено предоставление альтернативных услуг.

Отдел: Департамент социальных служб Пенсильвании

Беспристрастное слушание Департамента социальных служб: For the purposes of this document, a hearing conducted by the Department of Human Services, Bureau of Hearings and Appeals in response to a grievance to the Department by a Carelon member.

Диагноз (Dx): A classification for mental health and substance abuse related disorders, which may be defined on as many as five axes. Carelon uses the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) of the American Psychiatric Association as its standard. The ICD-9CM is an international version, which includes both medical and mental health diagnoses.

Отчисление: The termination of a practitioner, group practice or facility as a Carelon participating provider. Disenrollment can be initiated by Carelon or the participating provider, either with or without cause, in accordance with the contract terms.

Планирование выписки: Оценка потребностей участника в услугах по охране психического здоровья или наркозависимости, или и того, и другого, с целью организации соответствующего ухода после выписки с одного уровня лечения на другой.

DHS: Департамент социальных служб

Двойная диагностика: Используется для описания человека, у которого есть сопутствующие психиатрические диагнозы и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, нарушения развития и / или медицинские диагнозы.

Право на участие: Определение того, что лицо соответствует требованиям для получения медицинских пособий, определенных планом.

Система проверки соответствия требованиям (EVS): Автоматическая система Содружества Пенсильвании, доступная поставщикам услуг для онлайн-проверки соответствия требованиям.

Разъяснение льгот (EOB): Заявление, отправленное поставщикам по почте, с объяснением, почему претензия была или не была оплачена.

Жалоба: Жалоба - это запрос Участника, Представителя Участника или Поставщика (с письменного согласия Участника) о пересмотре решения, касающегося медицинской необходимости и целесообразности покрываемой услуги.

Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года (HIPAA): Федеральный закон, который позволяет лицам немедленно претендовать на сопоставимое медицинское страхование, когда они меняют свои трудовые отношения. Раздел II, подзаголовок F, HIPAA дает HHS полномочия предписывать использование стандартов для электронного обмена данными здравоохранения; указать, какие наборы медицинских и административных кодексов следует использовать в рамках этих стандартов; требовать использования национальных систем идентификации для пациентов, поставщиков медицинских услуг, плательщиков (или планов) и работодателей (или спонсоров); и указать типы мер, необходимых для защиты безопасности и конфиденциальности личной информации о состоянии здоровья. Также известен как законопроект Кеннеди-Кассебаума, законопроект Кассебаума-Кеннеди, K2, или публичный закон 104–191.

HealthChoices: Название программы штата Пенсильвания 1915 (b) по предоставлению обязательной управляемой медицинской помощи участникам программы Medical Assistance (MA).

Юго-западная зона HealthChoices (HC-SW): Программа обязательного управляемого медицинского обслуживания HealthChoices реализована в округах Аллегени, Армстронг, Бивер, Батлер, Фейет, Грин, Индиана, Лоуренс, Вашингтон и Уэстморленд.

Стационарные услуги: Медицинские услуги по лечению психических расстройств, предоставляемые в условиях, когда участник должен оставаться в учреждении на ночь.

Продолжительность пребывания: Количество дней, в течение которых участник остается под определенным уровнем обслуживания.

Уровень заботы: Интенсивность профессионального ухода, необходимого для достижения целей лечения для конкретного эпизода лечения.

Медицинская необходимость или необходимость с медицинской точки зрения: Клинические определения для создания услуги или преимущества, которые будут или разумно ожидаются:

1. предотвратить начало болезни, состояния или инвалидности;
2. уменьшить или улучшить физические, психические, поведенческие или связанные с развитием последствия заболевания, состояния, травмы или инвалидности;
3. помочь человеку достичь или поддерживать максимальную функциональную способность при выполнении повседневной деятельности, принимая во внимание как функциональные возможности человека, так и те функциональные возможности, которые подходят людям того же возраста.

Член: Любое лицо, на которое распространяется план льгот.

Отрицательный баланс: Переплата за оказанные услуги в долларах.

Несертификация: In those cases in which the provider has not demonstrated medical necessity for proposed or continuing services at a particular level of care, a non-certification is rendered by Carelon. The non-certification constitutes a recommendation to the payer that services not be eligible for reimbursement under the benefit plan.

Неучаствующий провайдер или внесетевой провайдер: A practitioner, group practice or facility that does not have a written provider agreement with Carelon and therefore is not considered participating in the network.

Амбулаторные услуги: Услуги по охране психического здоровья и токсикомании, предоставляемые в амбулаторных условиях, например в клинике психического здоровья или наркозависимости, амбулаторном отделении больницы, общественном центре здоровья или в офисе поставщика медицинских услуг. Амбулаторные услуги включают, помимо прочего, такие услуги, как: индивидуальная, семейная, семейная и групповая терапия; Медикаментозное лечение, диагностическая оценка, ведение пациентов и семейные услуги.

Форма регистрации амбулаторного больного (ORF1): A Carelon form used to review outpatient mental health and/or substance abuse treatment for the certification of medically necessary services.

Участвующий провайдер: A practitioner, group practice or facility whose credentials, including, but not limited to, degree, licensure, certifications and specialists, have been reviewed and found acceptable by Carelon to render services to Carelon members and be reimbursed at discounted rates.

Равноправный советник: A Carelon licensed psychiatrist, licensed psychologist, or master’s level licensed professional who provides peer reviews and clinical consultations on cases.

Предварительная авторизация: A determination made by Carelon to approve or deny a provider’s request to provide a service or course of treatment of a specific duration and scope to a Member prior to the provider’s initiating provision of the requested service.

ProviderConnect: Web-based application developed and maintained by Carelon IT staff that allows providers to conduct transactions via a secured site including eligibility inquiries, claims inquiries, claims submission and care registration via the Internet.

Обеспечение качества / улучшение: Структурированная система для постоянной оценки и улучшения общего качества услуг, предоставляемых участникам.

Recredentialing: The review process of determining if a provider continues to meet the criteria for inclusion as a Carelon participating provider. This process occurs every two years for individual practitioners and every three years for facilities.

Ретроспективный обзор: Процесс определения необходимости в уходе на основе анализа случая после завершения лечения.

Управление услугами / Менеджер: Carelon function/staff with responsibility to authorize and coordinate the provision of in-plan services. Care management/manager is synonymous.

Посещения объекта / обзоры записей о лечении: As part of provider selection and quality monitoring, site visits and treatment record reviews will be conducted on selected providers as part of the credentialing and recredentialing process. Carelon has developed site visit and treatment record review criteria based on Carelon’s standards and the requirements of NCQA.

Управление использованием: Процесс оценки необходимости, целесообразности и эффективности услуг по охране психического здоровья в соответствии с установленными руководящими принципами и критериями.