دليل المزود

تنسيق الرعاية

تتطلب إدارة الخدمات الإنسانية في بنسلفانيا تعاونًا وتنسيقًا كبيرًا للرعاية بين مقدم الرعاية الصحية السلوكية وطبيب الرعاية الأولية (PCP) لتحقيق الصحة المثلى لكل عضو والالتزام بجميع اللوائح المعمول بها في الولاية واللوائح الفيدرالية. يجب على مقدمي الخدمة الاتصال بمسؤول الرعاية الأولية (PCP) الخاص بالعضو أو وحدة الاحتياجات الخاصة (SNU) التابعة لخطة الصحة البدنية للإحالة المتخصصة أو التصريح المطلوب لخدمات الصحة البدنية المغطاة.

Carelon requires that providers adequately assess all individuals to ensure that appropriate referrals are made when necessary. Providers should have a comprehensive list of referral resources to provide members as needed, along with guidance to provide the Carelon telephone numbers for members to directly request referrals from the BH-MCO as necessary.

يجب على مقدمي الخدمات أيضًا التأكد من أن جميع الأفراد الذين يقدمون العلاج لعضو ما يجب أن ينسقوا لإنشاء خطة علاج متسقة يقودها العضو. يجب على مقدمي الخدمات طلب المشورة من المهنيين الآخرين حسب الحاجة لتقديم أفضل رعاية للعضو عند ظهور تحديات العلاج. يُتوقع أيضًا من مقدمي الخدمات المشاركة بشكل كامل في جميع الاجتماعات المشتركة بين الوكالات فيما يتعلق بأحد الأعضاء في رعايتهم ، ويجب عليهم التأكد من وجود ممثل لدعم تنسيق رعاية العضو.

In addition, Carelon providers are expected to consult with the PCP, where appropriate, to exchange clinical information and coordinate pharmacy services as noted in the points below:

1. يجب أن يحصل المزود على موافقة العضو على الإفصاح عن المعلومات إلى PCP للعضو أو توثيق رفض العضو. يجب على مقدمي الرعاية تقديم إخطار مكتوب بخدمات التشخيص / العلاج إلى PCP وإبلاغ PCP بأي وصفة طبية للأدوية. يجب على مقدم الخدمة تقديم إخطار كتابي بأي تغييرات في الأدوية الخاصة بالعضو إلى مقدم الرعاية الرئيسي. يجب وضع نسخة من الإخطار الكتابي لمقدم الرعاية الرئيسية في سجل المريض. في حالة الطوارئ ، أو في أي حالة يكون فيها الإخطار الفوري مهمًا لصحة العضو ، يجب إخطار مزود PH-MCO عبر الهاتف وسيتم تشجيعه على إرسال تأكيد كتابي إلى مزود BH-MCO عبر الفاكس أو بريد الولايات المتحدة.
2. في حالة رفض العضو التوقيع على تصريح للمعلومات ، يجب على مقدم الخدمة أن يوثق في سجل المريض جميع محاولات المتابعة والحصول على بيان بالمعلومات.
3. Carelon conducts Quality Management record audits to ensure that releases are present in the patient record and notifications to PCPs (as described herein) have taken place.
4. يجب على مقدمي الخدمات التأكد من تفاعلهم وتنسيق الخدمات مع أنظمة خدمات الصحة الفيزيائية (PHSS) وأطباء الرعاية الأولية (PCPs). يلتزم كل من أطباء الصحة السلوكية ومقدمي الرعاية الأساسية بتنسيق رعاية المرضى المشتركين. تماشياً مع قوانين ولوائح السرية الفيدرالية والخاصة بالولاية ، يجب على كليهما:
   1. تأكد من مقدم الرعاية الأولية الخاص بالعضو ، و / أو أخصائي الصحة البدنية ذي الصلة ، أو طبيب الصحة السلوكية واحصل على الإصدارات القابلة للتطبيق لمشاركة المعلومات السريرية.
   2. قم بإجراء إحالات للخدمات الاجتماعية أو المهنية أو التعليمية أو البشرية عندما يتم تحديد الحاجة إلى هذه الخدمة من خلال التقييم.
   3. تقديم السجلات الصحية لبعضكم البعض ، حسب الطلب.
   4. ضمان التنسيق بين الرعاية الصحية السلوكية والبدنية ، بما في ذلك حل أي نزاع سريري.
   5. كن متاحًا لبعضكما البعض للتشاور.
5. The physical health plans maintain a formulary for medications. Changes to the formulary are communicated to the Carelon physician network thirty (30) days prior to the effective date.
6. جميع الخدمات الصيدلية ، باستثناء الميثادون للعلاج الأفيوني ، هي مسؤولية الدفع على الصحة البدنية MCO. قد يتطلب MCO إذنًا مسبقًا كشرط للتغطية أو الدفع مقابل دواء وصفة طبية للمرضى الخارجيين.

للأسئلة حول التغطية أو الدفع مقابل خدمات الصيدلية ، يجب الاتصال مباشرة بـ MCO المناسب. الروابط إلى المعادلات موجودة على Carelon Member Contacts Page

AmeriHealth كاريتاس (لأعضاء مقاطعة كروفورد وميرسر وفينانجو)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Aetna Better Health
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

Gateway Health Plan
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

خطة مجتمع UnitedHealthcare
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC لك
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Payment for the provision of ambulance services under HealthChoices is the responsibility of the PH-MCO. Per 55 Pa. Code 1245.52, the PH-MCO is financially responsible for all emergency ambulance transportation for both physical and behavioral health services. Carelon may coordinate emergency transportation with the PH-MCO as appropriate. No pre-authorization is required for emergency transportation.

بالإضافة إلى النقل في حالات الطوارئ ، توفر كل مقاطعة وسيلة نقل روتينية من خلال برنامج نقل المساعدة الطبية (MATP). يشمل ذلك النقل إلى الطبيب وطبيب الأسنان والصيدلية وبرنامج الصحة العقلية أو العلاج من المخدرات والكحول. لترتيب خدمات النقل ، يرجى الاتصال برقم MATP الخاص بالمقاطعة والمدرج في Carelon’s Medical Assistance Transportation Program Information. يرجى الرجوع إلى صفحة الويب هذه للحصول على مزيد من المعلومات حول البرنامج أيضًا.