Anbieterhandbuch

KOORDINIERUNG DER PFLEGE

Das Pennsylvania Department of Human Services erfordert eine erhebliche Zusammenarbeit und Koordination der Versorgung zwischen dem Verhaltensmediziner und dem Hausarzt (PCP), um eine optimale Gesundheit für jedes Mitglied und die Einhaltung aller geltenden staatlichen und bundesstaatlichen Vorschriften zu erreichen. Anbieter sollten sich an die Special Needs Unit (SNU) des PCP des Mitglieds oder an die Special Needs Unit (SNU) des Plans für körperliche Gesundheit wenden, um eine Facharztüberweisung oder Genehmigung für abgedeckte körperliche Gesundheitsdienste zu erhalten.

Carelon requires that providers adequately assess all individuals to ensure that appropriate referrals are made when necessary. Providers should have a comprehensive list of referral resources to provide members as needed, along with guidance to provide the Carelon telephone numbers for members to directly request referrals from the BH-MCO as necessary.

Die Anbieter müssen auch sicherstellen, dass sich alle Personen, die ein Mitglied behandeln, koordinieren, um einen konsistenten Behandlungsplan zu erstellen, der vom Mitglied vorangetrieben wird. Anbieter sollten sich bei Bedarf von anderen Fachleuten beraten lassen, um einem Mitglied die beste Versorgung zu bieten, wenn Behandlungsprobleme auftreten. Von den Anbietern wird auch erwartet, dass sie an allen behördenübergreifenden Treffen in Bezug auf ein Mitglied in ihrer Obhut uneingeschränkt teilnehmen und sicherstellen, dass ein Vertreter anwesend ist, um die Koordinierung der Betreuung des Mitglieds zu unterstützen.

In addition, Carelon providers are expected to consult with the PCP, where appropriate, to exchange clinical information and coordinate pharmacy services as noted in the points below:

1. Der Anbieter sollte die Zustimmung des Mitglieds einholen, um Informationen an die PCP des Mitglieds oder die Dokumentation der Ablehnung des Mitglieds weiterzugeben. Anbieter sollten dem PCP eine schriftliche Benachrichtigung über Diagnose-/Behandlungsdienste zukommen lassen und den PCP über alle Verschreibungen von Medikamenten informieren. Der Anbieter muss dem PCP alle Änderungen in der Medikation des Mitglieds schriftlich mitteilen. Eine Kopie der schriftlichen Mitteilung an den Hausarzt sollte in die Patientenakte aufgenommen werden. Im Notfall oder in jedem Fall, in dem eine sofortige Benachrichtigung für die Gesundheit des Mitglieds wichtig ist, wird der PH-MCO-Anbieter telefonisch benachrichtigt und aufgefordert, eine schriftliche Bestätigung per Fax an den BH-MCO-Anbieter zu senden oder US-Post.
2. Für den Fall, dass das Mitglied die Unterzeichnung einer Auskunftserteilung verweigert, muss der Leistungserbringer in der Patientenakte alle Versuche zur Nachverfolgung und Erlangung einer Auskunftserteilung dokumentieren.
3. Carelon conducts Quality Management record audits to ensure that releases are present in the patient record and notifications to PCPs (as described herein) have taken place.
4. Anbieter müssen sicherstellen, dass sie mit den Physical Health Service Systems (PHSS) und ihren Primary Care Physicians (PCPs) interagieren und ihre Dienste koordinieren. Sowohl Verhaltensmediziner als auch Hausärzte sind verpflichtet, die Versorgung gemeinsamer Patienten zu koordinieren. In Übereinstimmung mit staatlichen und bundesstaatlichen Vertraulichkeitsgesetzen und -vorschriften müssen beide:
   1. Stellen Sie den PCP des Mitglieds und/oder den zuständigen Spezialisten für körperliche Gesundheit oder den Verhaltensmediziner fest und holen Sie die entsprechenden Freigaben ein, um klinische Informationen auszutauschen.
   2. Verweisen Sie auf Sozial-, Berufs-, Bildungs- oder Sozialdienste, wenn ein Bedarf an solchen Diensten durch Bewertung festgestellt wird.
   3. Stellen Sie sich auf Anfrage gegenseitig Gesundheitsakten zur Verfügung.
   4. Stellen Sie die Koordination zwischen Verhaltens- und körperlicher Gesundheitsversorgung sicher, einschließlich der Beilegung klinischer Streitigkeiten.
   5. Stehen Sie für gegenseitige Beratungen zur Verfügung.
5. The physical health plans maintain a formulary for medications. Changes to the formulary are communicated to the Carelon physician network thirty (30) days prior to the effective date.
6. Alle Apothekenleistungen, mit Ausnahme von Methadon zur Opiatbehandlung, liegen in der Zahlungsverantwortung des MCO für körperliche Gesundheit. Ein MCO kann eine vorherige Genehmigung als Bedingung für die Deckung oder Zahlung für ein ambulantes verschreibungspflichtiges Medikament verlangen.

Bei Fragen zur Deckung oder Bezahlung von Apothekenleistungen wenden Sie sich bitte direkt an das zuständige MCO. Links zu Formularen sind auf der Carelon Member Contacts Page

AmeriHealth Caritas (für Mitglieder von Crawford, Mercer und Venango County)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Aetna Bessere Gesundheit
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

Gateway-Gesundheitsplan
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

UnitedHealthcare Community Plan
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC für dich
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Payment for the provision of ambulance services under HealthChoices is the responsibility of the PH-MCO. Per 55 Pa. Code 1245.52, the PH-MCO is financially responsible for all emergency ambulance transportation for both physical and behavioral health services. Carelon may coordinate emergency transportation with the PH-MCO as appropriate. No pre-authorization is required for emergency transportation.

Zusätzlich zum Notfalltransport bietet jeder Bezirk Routinetransporte im Rahmen des Medical Assistance Transportation Program (MATP) an. Dies umfasst den Transport zu einem Arzt, Zahnarzt, einer Apotheke und einem Programm zur Behandlung von psychischen Erkrankungen oder Drogen und Alkohol. Um einen Transportservice zu arrangieren, rufen Sie bitte die angegebene MATP-Nummer des Landkreises an, die auf der angegeben ist Carelon’s Medical Assistance Transportation Program Information. Weitere Informationen zum Programm finden Sie ebenfalls auf dieser Webseite.