Manual del proveedor

CREDENCIALIZACIÓN Y RECREDENCIALIZACIÓN

Carelon’s program for credentialing and recredentialing providers is designed to comply with national accrediting organization standards as well as local, state and federal laws. The program described below applies to Carelon’s participating providers. The following is not intended to be an exhaustive list; Carelon reserves the right to amend this list of standards.

All providers who participate in Carelon’s network must be credentialed/recredentialed according to Carelon’s requirements. Among these requirements is primary source verification of the following information:

• Licencia vigente y válida para ejercer como médico independiente al más alto nivel certificado o aprobado por el estado para la especialidad del proveedor o el estado de instalación / programa;
• Licencia actual y válida y no gravada por restricciones, que incluyen pero no se limitan a los requisitos de libertad condicional, suspensión y / o supervisión y monitoreo;
• Privilegios clínicos de buena reputación en la institución designada como centro de admisión principal, sin limitaciones impuestas a la capacidad del médico para ejercer de forma independiente en su especialidad;
• Graduación de una escuela profesional acreditada y / o programa de capacitación más alto aplicable al grado académico, disciplina o licenciatura;
• Certificación de la junta, si se indica en la solicitud;
• Una copia de un certificado de DEA o CDS vigente, según corresponda;
• Ningún reclamo de responsabilidad profesional adversa que resulte en acuerdos o juicios pagados por o en nombre del médico, que revelen una instancia o patrón de comportamiento que pueda poner en peligro a los pacientes;
• Sin exclusión o sanciones de los programas gubernamentales;
• Formación especializada actual según sea necesario para los profesionales;
• Sin sanciones de Medicare y / o Medicaid.

Carelon also requires:

• Cobertura de seguro por negligencia actual y adecuada;
• Un historial laboral apropiado para la especialidad del proveedor;
• No adverse record of failure to follow Carelon’s policies, procedures or Quality Management activities. No adverse record of provider actions which violate the terms of the provider agreement;
• Ningún registro adverso de acusación, arresto o condena por cualquier delito grave o delito que indique que el paciente está en peligro;
• No se han presentado cargos penales relacionados con la capacidad del proveedor para prestar servicios a los pacientes;
• No action or inaction taken by provider that, in Carelon’s sole discretion, results in a threat to the health or well-being of a patient or is not in the patient’s best interest;
• At credentialing or recredentialing, Carelon conducts a structured site visit of potential high volume practitioners’ offices. This visit includes an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioner’s clinical record-keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.

Los proveedores organizacionales (instalaciones) deben ser evaluados al momento de acreditar y volver a acreditar. Aquellos que estén acreditados por un organismo acreditador aceptado por Carelon (currently JCAHO, CARF, COA and AOA) must have their accreditation status verified. In addition, non-accredited organizational providers must undergo a structured site visit to confirm that they meet Carelon’s standards. Status with state and federal authorities and programs will be verified.

Acreditación

Los procesos iniciales de acreditación comienzan con la presentación de las solicitudes completadas y firmadas, junto con toda la documentación de respaldo requerida mediante uno de los siguientes métodos:

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at (888) 599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• Complete a Carelon application by going to our website, www.carelonbehavioralhealth.com

Esto incluye, sin limitación, la certificación de: (a) cualquier límite en la capacidad del proveedor para realizar funciones esenciales de su puesto o estado operativo; (b) con respecto a los proveedores de médicos individuales, la ausencia de cualquier sustancia ilegal actual o uso de drogas; (c) cualquier pérdida de la licencia y / o certificación estatal requerida; (d) ausencia de condenas por delitos graves; (e) con respecto a los proveedores de médicos individuales, cualquier pérdida o limitación de privilegios o acción disciplinaria; y (f) la exactitud e integridad de la solicitud.

Failure of a provider to submit a complete and signed credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the credentialing application and/or requests from Carelon, may result in rejection of request for participation status with Carelon.

Recreación

Carelon requires that individual practitioners and organizational providers undergo recredentialing every three years.

Los proveedores organizacionales deben volver a ser identificados cada tres años.

La re-acreditación comenzará aproximadamente seis meses antes de la expiración del ciclo de acreditación y se puede lograr mediante uno de los siguientes métodos:

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at 1-888-599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• The mailing of a re-credentialing application via USPS to the participating provider or notification by Carelon to the participating provider via email, voicemail or facsimile that their online re-credentialing application is available via ProviderConnect.

La documentación requerida incluye, sin limitación, la certificación de: (a) cualquier límite en la capacidad del proveedor participante para realizar funciones esenciales de su puesto o estado operativo; (b) con respecto a los proveedores participantes de médicos individuales, la ausencia de cualquier sustancia ilegal actual o uso de drogas; y (c) la exactitud e integridad de la solicitud (incluida, entre otras, la identificación de cualquier cambio o actualización de la información enviada durante la acreditación inicial).

Failure of a participating provider to submit a complete and signed re-credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the re-credentialing application and/or requests from Carelon, may result in termination of participation status with Carelon and such providers may be required to go through the initial credentialing process.

La información de acreditación que está sujeta a cambios debe volver a verificarse a partir de fuentes primarias durante el proceso de renovación de la acreditación. El practicante debe dar fe de cualquier límite en su capacidad para realizar las funciones esenciales del puesto y dar fe de la ausencia del uso actual de drogas ilegales.

High-volume practitioners (as defined by Carelon) that have added a new practice location or changed group affiliations since the previous credentialing decision must undergo a structured site review to ensure conformity with Carelon’s standards. This review will include an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioners’ clinical record keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.