Fraude, despilfarro y abuso

Políticas y procesos de fraude, despilfarro y abuso | Procedimientos de notificación | Formación | Enlaces de recursos adicionales

fwa

Políticas y procesos de fraude, despilfarro y abuso

• Política de fraude, despilfarro y abuso
• Proceso de investigación
• Proceso de refutación de la SIU

reportando

Procedimientos de notificación

• Formulario de recomendación de posible fraude, despilfarro y abuso
• Formulario de remisión y autoauditoría del proveedor
  • Protocolo de autoauditoría del proveedor actualizado el 27/04/2022
  • Attachment #1 – Carelon Claims Spreadsheet
  • Attachment #2 – Carelon Provider Self-Audit Referral Form
  • Attachment #3 – Carelon Provider Audit Response
  • Attachment #4 – Carelon Provider Self-Audit Work Plan Form
• Proveedores: Llame al 1-877-615-8503 y hable con un representante
• Miembros: Visite http://pa.carelon.com/members/
• En línea: https://www.fighthealthcarefraud.com/
  • Select Carelon under the drop-down for “Who is the insurance company?”
• Correo electrónico: BHSIU@carelon.com

Carelon SIU Department Contact Information

formación

Entrenamientos

Mandatory Annual Training

• Capacitación interactiva sobre fraude, despilfarro y abuso

Entrenamientos archivados

• Entrenamientos 2021
  • Capacitación anual sobre fraude, desperdicio y abuso de 2021
  • Entrenamiento anual con audio
• Entrenamientos 2020
  • Capacitación anual sobre fraude, desperdicio y abuso de 2020
  • Entrenamiento anual con audio
• Entrenamientos 2019
  • Capacitación anual sobre fraude, desperdicio y abuso de 2019
    • Entrenamiento anual con audio
• Entrenamientos 2018
  • Capacitación anual sobre fraude, desperdicio y abuso de 2018
    • Entrenamiento anual con audio
  • Capacitación en administración de casos
  • Servicios de hospitalización psiquiátrica parcial
• Entrenamientos 2017
  • Capacitación anual sobre fraude, desperdicio y abuso de 2017
    • Entrenamiento anual con audio
  • Cumplimiento de BHRS
  • Capacitación en monitoreo de servicios de tratamiento alternativo
    • Entrenamiento con audio
  • Servicios de rehabilitación psiquiátrica: aspectos destacados del reglamento del capítulo 5230
    • Preguntas y respuestas sobre capacitación en servicios de rehabilitación psiquiátrica
    • Evaluación de la preparación
  • Servicios intensivos para pacientes ambulatorios: aspectos destacados de la normativa del capítulo 5200
    • Preguntas y respuestas de capacitación intensiva sobre servicios ambulatorios
  • Servicios de apoyo entre pares
    • Servicios de apoyo entre pares Capacitación Preguntas y respuestas

• Capacitaciones 2016
• FWA anual para todos los proveedores
• Protocolo de autoauditoría del proveedor
  • Preguntas y respuestas de autoauditoría

• Entrenamientos 2015
• Cumbre BHRS 2015 - Temas de cumplimiento para BHRS
• Capacitación sobre requisitos de personal / médicos - Actualizaciones de 2015
• Consideraciones de cumplimiento: servicios basados en la escuela
• Capacitación sobre el cumplimiento de la metadona Parte I - Requisitos de psicoterapia
• Capacitación sobre el cumplimiento de la metadona, Parte II: Requisitos de documentación
• Requisitos de documentación - Parte 1: Consentimiento y planes de tratamiento
• Requisitos de documentación - Parte 2: Notas de progreso y formularios de encuentro

• Entrenamientos 2014
• Capacitación anual sobre fraude y abuso de 2014 para todos los proveedores
• Capacitación sobre abuso y fraude en la Cumbre de BHRS
• Capacitación sobre fraude y abuso de RTF Summit
• Servicios psiquiátricos para pacientes ambulatorios
• Entrenamientos 2013
• Serie de seminarios web sobre cumplimiento de 2013: la búsqueda del cumplimiento (Mayo 2013)
  • Parte I - Responsabilidades del proveedor
  • Parte II - Servicios psiquiátricos para pacientes ambulatorios
  • Parte III - Requisitos de verificación del destinatario
    • Preguntas y respuestas
  • Parte IV - Auto-auditorías de proveedores
  • Parte V: Temas de cumplimiento para el apoyo de pares certificado
  • Parte VI - Auditorías de cumplimiento y solicitudes de registros
  • Parte VII - Temas de cumplimiento para BHRS
  • Parte VIII - Temas de cumplimiento de los requisitos de personal
  • Parte IX - Temas de cumplimiento para RTF
  • Parte X - Auditorías de cumplimiento

• Recuperación de la capacitación sobre cumplimiento de proveedores de 2011
  • Instrucciones
  • Página del cuestionario
  • Capacitación regional DPW BH-MCO
  • Presentación de la integridad del programa PowerPoint (Enero de 2011)
  • Consejos sobre integridad del programa
  • OIG: una hoja de ruta para evitar el fraude y el abuso

adicional

Enlaces de recursos adicionales

• Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHS)
• Código de Regulación Federal (TÍTULO 42-Salud pública, Capítulo IV-CMS, DHHS, SUBCAPÍTULO C-Programas de asistencia médica, Parte 455- Integridad del programa: Medicaid)
• Oficina del Inspector General (OIG)
• Centro de servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
• Asociación Nacional de Unidades de Control de Fraudes contra Medicaid (NAMFCU)
• Fiscal General de Pensilvania
• Oficina de Integridad del Programa de Pensilvania
• Código de Pensilvania - Sanciones por fraude y abuso (1101.77)
• Código de Pensilvania - Actos prohibidos del proveedor (1101.75) y del destinatario (1101.92)
• Código de Pensilvania - Disposiciones de Medicaid (Disposiciones de asistencia médica)