欺诈，浪费和滥用

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FWA

欺诈、浪费和滥用政策和流程

• 欺诈，浪费和滥用政策
• 调查过程
• SIU 反驳程序

报告

报告程序

• 潜在的欺诈，浪费和滥用推荐表格
• 提供商自查和推荐表格
  • 提供者自我审计协议更新于 2022 年 4 月 27 日
  • Attachment #1 – Carelon Claims Spreadsheet
  • Attachment #2 – Carelon Provider Self-Audit Referral Form
  • Attachment #3 – Carelon Provider Audit Response
  • Attachment #4 – Carelon Provider Self-Audit Work Plan Form
• 提供者：致电 1-877-615-8503 并与代表交谈
• 会员：参观 http://pa.carelon.com/members/
• 线上： https://www.fighthealthcarefraud.com/
  • Select Carelon under the drop-down for “Who is the insurance company?”
• 电子邮件： BHSIU@carelon.com

Carelon SIU Department Contact Information

训练

培训课程

• 互动欺诈、浪费和滥用培训
• 2021年培训
  • 2021年年度欺诈，浪费和滥用培训
  • 年度音频培训
• 2020年培训
  • 2020年度欺诈，浪费和滥用培训
  • 年度音频培训
• 2019年培训
  • 2019年度欺诈，浪费和滥用培训
    • 年度音频培训
• 2018年培训
  • 2018年度欺诈，浪费和滥用培训
    • 年度音频培训
  • 案例管理培训
  • 精神科部分住院服务

• 2017年培训

  • 2017年度欺诈，浪费和滥用培训
    • 年度音频培训
  • BHRS合规
  • 替代治疗服务监测培训
    • 音频训练
  • 精神科康复服务：第5230章法规要点
    • 精神科康复服务培训问答
    • 评估准备情况
  • 密集门诊服务：第5200章规定重点
    • 强化门诊培训问答
  • 同行支持服务
    • 同行支持服务培训问答

• 2016年培训

  • 所有提供商的年度FWA
  • 提供商自审核协议
    • 自我审核问答

• 2015年培训

  • 2015 BHRS峰会– BHRS的合规性主题
  • 临床医生/人员需求培训– 2015年更新
  • 合规注意事项：校本服务
  • 美沙酮合规培训第一部分–心理治疗要求
  • 美沙酮合规培训第二部分–文件要求
  • 家庭心理健康服务培训05/15/2015 –临床实践标准
  • 文件要求–第1部分：同意书和治疗计划
  • 文件要求–第2部分：进度说明和遭遇表格

• 2014年培训

  • 2014年针对所有服务提供者的欺诈与滥用培训
  • BHRS峰会欺诈与滥用培训
  • RTF峰会欺诈与滥用培训
  • 门诊精神科服务

• 2013年培训

  • 2013法规遵从性网络研讨会系列：寻求法规遵从性 （2013年5月）
    • 第一部分–提供者的责任
    • 第二部分–门诊精神科服务
    • 第三部分–收件人验证要求
      • 问答环节
    • 第四部分–提供者自我审核
    • 第五部分–认证对等支持的合规性主题
    • 第六部分–合规审核和记录请求
    • 第七部分– BHRS的合规性主题
    • 第八部分–人员配备要求的合规性主题
    • 第九部分– RTF的合规性主题
    • 第十部分–合规审核

• 存档的培训

  • 2011年提供商合规培训内容
    • 使用说明
    • 问卷页面
  • DPW BH-MCO地区培训
  • 程序完整性演示PowerPoint （2011年1月）
  • 程序完整性提示
  • OIG —避免欺诈和滥用的路线图

额外的

其他资源链接

• 卫生与公共服务部（DHS）
• 联邦法规（TITLE 42-公共卫生，第IV-CMS章，DHHS，第C章-医疗救助计划，第455部分-计划完整性：医疗补助）
• 监察长办公室（OIG）
• 医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）
• 全国医疗补助欺诈控制单位协会（NAMFCU）
• 宾夕法尼亚州检察长
• 宾夕法尼亚州计划完整性局
• 宾夕法尼亚州法典–欺诈和滥用制裁（1101.77）
• 宾夕法尼亚州法典–提供者（1101.75）和接收者（1101.92）禁止的行为
• 宾夕法尼亚州法典-医疗补助规定（医疗协助规定）