Manual del proveedor

recuperación de sobrepago

Providers should submit claims consistent with national, state, and industry standards.  To ensure adherence to these standards, Carelon relies on claims edits and investigative analysis process to identify claims that are not in accordance to national, state, and industry standards and therefore were paid in error.  The claims edits and investigative analysis process includes, but is not limited to CMS’ National Correct Coding Initiative (NCCI).  Examples of claim edits can include, but are not limited to, the following:

• Ediciones de procedimiento a procedimiento (PTP) que definen pares de códigos HCPCS/CPT que no deben informarse juntos.
• Ediciones médicamente improbables (MUE) ediciones de unidades de servicio. Este componente define para cada código HCPCS/CPT la cantidad de unidades de servicio que es poco probable que sean correctas y, por lo tanto, deben estar respaldadas por registros médicos.
• Otras ediciones para reclamos codificados incorrectamente: requisitos reglamentarios o de nivel de atención para la codificación correcta, incluidos, entre otros, los siguientes:
  • Códigos de procedimiento y/o diagnóstico no válidos
  • Código inválido para lugar de servicio
  • Modificador no válido o inapropiado para un código
  • Ediciones específicas del estado para cumplir con los requisitos de Medicaid
  • Códigos de diagnóstico que no soportan el procedimiento
  • Códigos complementarios notificados sin un código de procedimiento principal
  • Cargos no respaldados por documentación basada en la revisión de registros médicos
  • Reclamaciones de presuntas actividades fraudulentas para el proveedor y los miembros que justifican una revisión y consideración adicionales
  • Servicios proporcionados por un proveedor sancionado o proveedor cuya licencia ha sido revocada o restringida
  • Se aplicó un programa de tarifas incorrecto
  • Reclamaciones duplicadas por error
  • No hay autorización en el archivo para un servicio que requiere una autorización previa

Providers should routinely review claims and payments in an effort to assure that they code correctly and have not received any overpayments. Carelon will notify provider of overpayments by Carelon, clients and/or government agencies, and/or their respective designees.  Overpayment include but are not limited to:

• Reclamaciones pagadas por error
• Reclamos permitidos/pagados más de lo facturado
• Cargos por reclamaciones de pacientes internados iguales a los montos permitidos
• Pagos duplicados
• Pagos realizados por personas cuya cobertura de beneficios es o fue cancelada
• Pagos realizados por servicios que excedan las limitaciones de beneficios aplicables
• Pagos realizados en exceso de los montos adeudados en instancia de su responsabilidad de parte y/o coordinación de beneficios
• Reclamos presentados en contra de los estándares nacionales y de la industria, como la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI) de CMS, ediciones de procedimiento a procedimiento (PTP) y ediciones médicas improbables (MUE).