Manual del proveedor

GLOSARIO DE TÉRMINOS

Acceso a los servicios: Hasta qué punto el miembro puede obtener servicios en el momento en que los necesita.

Agudo: Afectado por una enfermedad que presenta un inicio rápido seguido de un curso breve y severo.

Defensor: Un miembro de la familia, tutor o proveedor que actúa en nombre del miembro con el permiso del miembro.

Apelación:

1. The process by which a member, advocate, or provider requests a non-certification by a Carelon Peer Advisor be reconsidered.
2. El proceso por el cual un proveedor solicita que se reconsidere una decisión adversa con respecto a la participación en la red.

Autorización: Approval for a specific covered service to be delivered to a member. It represents agreement that the service is clinically necessary under the Carelon Medical Criteria.

Esenciales de disponibilidad: A secure, one-stop, self-service claims portal and the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon: claim submissions (direct data entry professional and facility claims) applications or EDI using the Availity EDI Gateway, eligibility and benefits, and claim status

Facturación de saldos: The practice of charging full fees in excess of reimbursable amounts, then billing the patient for that portion of the bill not covered. This practice is not allowed by Carelon.

Coordinador CAFS: El Coordinador de Servicios para Niños, Adolescentes y Familias (CAFS) es responsable de revisar las solicitudes de BHRS, referencias para evaluaciones, facilita y participa en el proceso de reunión del equipo interinstitucional, revisa los paquetes de BHRS para verificar que estén completos.

CareConnect: Web enabled Care Management software accessed by providers and Carelon staff. Replaced MHS system.

Certificación: The number of days, sessions or visits Carelon approves as medically necessary.

Afirmar: Una solicitud de reembolso en virtud de un plan de beneficios por servicios de atención médica.

Mancomunidad: Se refiere al estado de Pensilvania.

Queja (administrativa): A problem regarding a provider, institution, or MCO that any one other than a member presents either in written or oral form which is subject to resolution by Carelon.

Queja (miembro): A problem regarding a provider or the coverage, operations or management policies of the HealthChoices program that a member or advocate (e.g. family member, guardian, or provider) presents to Carelon, either in written or oral form which is subject to resolution by the county/Carelon. Advocates, including providers acting as advocates, may present a complaint on behalf of a member, if they have received written permission from the member to do so.

Revisión concurrente: A review conducted by Carelon during a course of treatment to determine whether or not services should continue as prescribed or should be terminated, changed or altered.

Proveedor contratado: Cualquier hospital, centro de enfermería especializada, centro de atención extendida, individuo, organización o agencia con licencia que tenga un arreglo contractual con una aseguradora para la prestación de servicios en virtud de un contrato de seguro.

Coordinación de cuidados: El proceso de coordinar la atención entre los proveedores de atención de la salud del comportamiento y entre los proveedores de atención de la salud del comportamiento y los proveedores de atención de la salud física con el objetivo de mejorar la calidad general de la atención médica de un miembro.

Servicios cubiertos: Servicios de salud mental y abuso de sustancias que están dentro del alcance del plan de beneficios.

Acreditación: In order to be eligible for participation as a Carelon network provider, you must meet Carelon Criterios de acreditación para su tipo de proveedor (individuo, agencia, instalación) y disciplina. La acreditación comienza cuando toda la documentación e información necesaria para completar el proceso ha sido recibida por Carelon. La aplicación especifica todos los trámites necesarios.

Incidente crítico: Critical events or outcomes involving patients seeking or receiving services under Carelon that may require further analysis. Such events include but are not limited to suicide, homicide, allegations of physical abuse/neglect, assaults, breach of confidentiality, leaving AMA, medications errors, adverse reaction to medications, property damage, and other. Critical incidents also include critical events or outcomes that occur during a patient’s transition to home or an alternative level of care.

Competencia cultural: La capacidad de la red para abordar las necesidades de salud conductual de los miembros de una manera que sea congruente con sus antecedentes culturales, religiosos, étnicos y lingüísticos.

Negación: A determination made by Carelon that reimbursement for a requested service will not be made. A denial can take the form of:

1. la solicitud se rechaza por completo; o
2. the provision of the requested service(s) is approved, but for a lesser scope or duration than requested by the provider (an approval of a requested service which includes a requirement for a concurrent review by Carelon during the authorized period does not constitute a denial); or
3. Se desaprueba la prestación de los servicios solicitados, pero se aprueba la prestación de servicios alternativos.

Departamento: Departamento de Servicios Humanos de Pensilvania

Audiencia imparcial del Departamento de Servicios Humanos: For the purposes of this document, a hearing conducted by the Department of Human Services, Bureau of Hearings and Appeals in response to a grievance to the Department by a Carelon member.

Diagnóstico (Dx): A classification for mental health and substance abuse related disorders, which may be defined on as many as five axes. Carelon uses the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) of the American Psychiatric Association as its standard. The ICD-9CM is an international version, which includes both medical and mental health diagnoses.

Darse de baja: The termination of a practitioner, group practice or facility as a Carelon participating provider. Disenrollment can be initiated by Carelon or the participating provider, either with or without cause, in accordance with the contract terms.

Planificación del alta: La evaluación de las necesidades de servicios de salud mental o por abuso de sustancias de un miembro, o ambas, con el fin de coordinar la atención adecuada después del alta de un nivel de atención a otro nivel de atención.

DHS: Departamento de Servicios Humanos

Diagnóstico dual: Se utiliza para describir a una persona que tiene diagnósticos de trastornos psiquiátricos y por abuso de sustancias, trastornos del desarrollo y / o diagnósticos médicos concurrentes.

Elegibilidad: La determinación de que una persona cumple con los requisitos para recibir beneficios de atención médica según lo define el plan.

Sistema de verificación de elegibilidad (EVS): El sistema automatizado de la Commonwealth of Pennsylvania disponible para los proveedores para la verificación en línea de elegibilidad.

Explicación de beneficios (EOB): Una declaración enviada por correo a los proveedores explicando por qué se pagó o no un reclamo.

Queja: La queja es una solicitud de un miembro, representante del miembro o proveedor (con el consentimiento por escrito del miembro) para reconsiderar una decisión sobre la necesidad médica y la idoneidad de un servicio cubierto.

Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA): Una ley federal que permite a las personas calificar inmediatamente para una cobertura de seguro de salud comparable cuando cambian sus relaciones laborales. El Título II, Subtítulo F, de HIPAA otorga al HHS la autoridad para exigir el uso de estándares para el intercambio electrónico de datos de atención médica; especificar qué conjuntos de códigos médicos y administrativos deben utilizarse dentro de esas normas; exigir el uso de sistemas nacionales de identificación para pacientes, proveedores, pagadores (o planes) y empleadores (o patrocinadores) de atención médica; y especificar los tipos de medidas requeridas para proteger la seguridad y privacidad de la información de atención médica identificable personalmente. También conocido como Proyecto de Ley Kennedy-Kassebaum, Proyecto de Ley Kassebaum-Kennedy, K2 o Ley Pública 104-191.

HealthChoices: El nombre del programa de exención 1915 (b) de Pensilvania para brindar atención médica administrada obligatoria a los miembros de Asistencia Médica (MA).

Zona de HealthChoices Southwest (HC-SW): El programa de atención administrada obligatoria HealthChoices implementado en los condados de Allegheny, Armstrong, Beaver, Butler, Fayette, Greene, Indiana, Lawrence, Washington y Westmoreland.

Servicios para pacientes hospitalizados: Servicios médicos para afecciones de salud del comportamiento proporcionados en un entorno que requiera que el miembro permanezca en el centro durante la noche.

Duración de la estancia: La cantidad de días que un miembro permanece en un nivel de atención determinado.

Nivel de atención: La intensidad de la atención profesional necesaria para lograr los objetivos del tratamiento para un episodio específico de atención.

Necesidad médica o médicamente necesario: Determinaciones clínicas para establecer un servicio o beneficio que hará, o se espera razonablemente que:

1. prevenir la aparición de una enfermedad, afección o discapacidad;
2. reducir o mejorar los efectos físicos, mentales, de comportamiento o de desarrollo de una enfermedad, condición, lesión o discapacidad;
3. Ayudar al individuo a lograr o mantener la máxima capacidad funcional en la realización de las actividades diarias, teniendo en cuenta tanto la capacidad funcional del individuo como aquellas capacidades funcionales apropiadas para individuos de la misma edad.

Miembro: Cualquier persona que esté cubierta por el plan de beneficios.

Balance negativo: El monto en dólares pagado en exceso por los servicios prestados.

Sin certificación: In those cases in which the provider has not demonstrated medical necessity for proposed or continuing services at a particular level of care, a non-certification is rendered by Carelon. The non-certification constitutes a recommendation to the payer that services not be eligible for reimbursement under the benefit plan.

Proveedor no participante o proveedor fuera de la red: A practitioner, group practice or facility that does not have a written provider agreement with Carelon and therefore is not considered participating in the network.

Servicios ambulatorios: Servicios de salud mental y abuso de sustancias proporcionados en un entorno de atención ambulatoria, como una clínica de salud mental o abuso de sustancias, un departamento para pacientes ambulatorios de un hospital, un centro de salud comunitario o la oficina del proveedor. Los servicios para pacientes ambulatorios incluyen, entre otros, servicios tales como: terapia individual, familiar, de pareja y de grupo; Administración de medicamentos, evaluaciones de diagnóstico, administración de casos y servicios basados en la familia.

Formulario de registro para pacientes ambulatorios (ORF1): A Carelon form used to review outpatient mental health and/or substance abuse treatment for the certification of medically necessary services.

Proveedor participante: A practitioner, group practice or facility whose credentials, including, but not limited to, degree, licensure, certifications and specialists, have been reviewed and found acceptable by Carelon to render services to Carelon members and be reimbursed at discounted rates.

Asesor de pares: A Carelon licensed psychiatrist, licensed psychologist, or master’s level licensed professional who provides peer reviews and clinical consultations on cases.

Autorización previa: A determination made by Carelon to approve or deny a provider’s request to provide a service or course of treatment of a specific duration and scope to a Member prior to the provider’s initiating provision of the requested service.

ProviderConnect: Web-based application developed and maintained by Carelon IT staff that allows providers to conduct transactions via a secured site including eligibility inquiries, claims inquiries, claims submission and care registration via the Internet.

Aseguramiento / mejora de la calidad: Un sistema estructurado para evaluar y mejorar continuamente la calidad general del servicio prestado a los miembros.

Recreación: The review process of determining if a provider continues to meet the criteria for inclusion as a Carelon participating provider. This process occurs every two years for individual practitioners and every three years for facilities.

Revisión retrospectiva: El proceso de determinar la necesidad de atención mediante la revisión del caso después de que se haya completado el tratamiento.

Gerente / Gestión de servicios: Carelon function/staff with responsibility to authorize and coordinate the provision of in-plan services. Care management/manager is synonymous.

Visitas al sitio / revisiones de registros de tratamiento: As part of provider selection and quality monitoring, site visits and treatment record reviews will be conducted on selected providers as part of the credentialing and recredentialing process. Carelon has developed site visit and treatment record review criteria based on Carelon’s standards and the requirements of NCQA.

Gestión de utilización: El proceso de evaluación de la necesidad, idoneidad y eficiencia de los servicios de atención de la salud del comportamiento frente a las pautas y criterios establecidos.