راهنمای ارائه دهنده

هماهنگی مراقبت

دپارتمان خدمات انسانی پنسیلوانیا به همکاری و هماهنگی قابل توجه مراقبت بین ارائه‌دهنده سلامت رفتاری و پزشک مراقبت‌های اولیه (PCP) برای دستیابی به سلامت مطلوب برای هر یک از اعضا و با رعایت کلیه مقررات ایالتی و فدرال نیاز دارد. ارائه دهندگان باید برای ارجاع تخصصی یا مجوز مورد نیاز برای خدمات بهداشتی تحت پوشش با PCP اعضا یا واحد نیازهای ویژه (SNU) عضو طرح سلامت فیزیکی تماس بگیرند.

Carelon requires that providers adequately assess all individuals to ensure that appropriate referrals are made when necessary. Providers should have a comprehensive list of referral resources to provide members as needed, along with guidance to provide the Carelon telephone numbers for members to directly request referrals from the BH-MCO as necessary.

ارائه دهندگان همچنین باید اطمینان حاصل کنند که همه افرادی که برای یک عضو درمان می کنند باید برای ایجاد یک برنامه درمانی ثابت که توسط آن عضو هدایت می شود، هماهنگ شوند. ارائه دهندگان باید در صورت لزوم از سایر متخصصان مشاوره بگیرند تا در هنگام بروز چالش های درمانی، بهترین مراقبت را به یک عضو ارائه دهند. همچنین از ارائه دهندگان انتظار می رود که به طور کامل در تمام جلسات بین سازمانی مربوط به یکی از اعضای تحت مراقبت خود شرکت کنند و باید اطمینان حاصل کنند که نماینده ای برای حمایت از هماهنگی مراقبت از اعضا حضور دارد.

In addition, Carelon providers are expected to consult with the PCP, where appropriate, to exchange clinical information and coordinate pharmacy services as noted in the points below:

1. ارائه‌دهنده باید رضایت عضو را برای انتشار اطلاعات به PCP عضو یا مستندات انصراف عضو کسب کند. ارائه دهندگان باید اخطار کتبی خدمات تشخیصی/درمانی را به PCP ارائه کنند و هر گونه نسخه دارویی را به PCP اطلاع دهند. ارائه دهنده باید اخطار کتبی در مورد هر گونه تغییر در داروی اعضا را به PCP ارائه کند. یک کپی از اطلاعیه کتبی به PCP باید در پرونده بیمار قرار گیرد. در صورت بروز شرایط اضطراری، یا در هر موردی که اطلاع رسانی فوری برای سلامتی اعضا مهم است، ارائه دهنده PH-MCO باید از طریق تلفن مطلع شود و تشویق می شود تا تأییدیه ای را به صورت کتبی برای ارائه دهنده BH-MCO از طریق فکس ارسال کند. یا پست ایالات متحده
2. در صورت امتناع عضو از امضای انتشار اطلاعات، ارائه‌دهنده باید تمام تلاش‌ها برای پیگیری و دریافت اطلاعات را در پرونده بیمار ثبت کند.
3. Carelon conducts Quality Management record audits to ensure that releases are present in the patient record and notifications to PCPs (as described herein) have taken place.
4. ارائه‌دهندگان باید اطمینان حاصل کنند که با سیستم‌های خدمات سلامت فیزیکی (PHSS) و پزشکان مراقبت اولیه (PCPs) آنها تعامل دارند و خدمات را با آنها هماهنگ می‌کنند. هم پزشکان بهداشت رفتاری و هم PCP ها موظف به هماهنگی مراقبت از بیماران متقابل هستند. مطابق با قوانین و مقررات رازداری ایالتی و فدرال، هر دو باید:
   1. از PCP اعضا، و/یا متخصص سلامت فیزیکی مربوطه، یا پزشک بالینی سلامت رفتاری اطمینان حاصل کنید و نسخه‌های قابل اجرا را برای به اشتراک گذاشتن اطلاعات بالینی دریافت کنید.
   2. هنگامی که نیاز به چنین خدماتی از طریق ارزیابی شناسایی شد، برای خدمات اجتماعی، حرفه ای، آموزشی یا انسانی ارجاع دهید.
   3. در صورت درخواست، سوابق بهداشتی را به یکدیگر ارائه دهید.
   4. از هماهنگی بین مراقبت های سلامت رفتاری و فیزیکی، از جمله حل و فصل هر گونه اختلاف بالینی اطمینان حاصل کنید.
   5. برای مشاوره در دسترس یکدیگر باشید.
5. The physical health plans maintain a formulary for medications. Changes to the formulary are communicated to the Carelon physician network thirty (30) days prior to the effective date.
6. مسئولیت پرداخت کلیه خدمات داروخانه، به استثنای متادون برای درمان مواد افیونی، بر عهده MCO سلامت فیزیکی است. یک MCO ممکن است به عنوان شرط پوشش یا پرداخت یک داروی سرپایی نیاز به مجوز قبلی داشته باشد.

برای سؤال در مورد پوشش یا پرداخت خدمات داروخانه، باید مستقیماً با MCO مناسب تماس بگیرید. پیوندهای فرمول ها در Carelon Member Contacts Page

کاریتاس AmeriHealth (برای اعضای شهرستان کرافورد ، مرسر و ونانگو)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

ایتنا سلامتی بهتر
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/ پنسیلوانیا

طرح سلامت دروازه
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

برنامه جامعه بهداشت و درمان UnitedHealth
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC برای شما
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Payment for the provision of ambulance services under HealthChoices is the responsibility of the PH-MCO. Per 55 Pa. Code 1245.52, the PH-MCO is financially responsible for all emergency ambulance transportation for both physical and behavioral health services. Carelon may coordinate emergency transportation with the PH-MCO as appropriate. No pre-authorization is required for emergency transportation.

علاوه بر حمل و نقل اضطراری، هر شهرستان حمل و نقل معمولی را از طریق برنامه حمل و نقل کمک پزشکی (MATP) فراهم می کند. این شامل حمل و نقل به یک پزشک، دندانپزشک، داروخانه، و سلامت روان یا برنامه درمان مواد مخدر و الکل است. برای هماهنگی خدمات حمل و نقل، لطفاً با شماره MATP شهرستان تعیین شده درج شده در شماره تماس بگیرید Carelon’s Medical Assistance Transportation Program Information. لطفاً برای اطلاعات بیشتر در مورد برنامه و همچنین به این صفحه وب مراجعه کنید.