Manuel du fournisseur

AGRÉMENT ET RÉAMÉNAGEMENT

de Carelon program for credentialing and recredentialing providers is designed to comply with national accrediting organization standards as well as local, state and federal laws. The program described below applies to Carelon’s participating providers. The following is not intended to be an exhaustive list; Carelon reserves the right to amend this list of standards.

All providers who participate in Carelon’s network must be credentialed/recredentialed according to Carelon’s requirements. Among these requirements is primary source verification of the following information:

• Licence actuelle et valide pour exercer en tant que praticien indépendant au plus haut niveau certifié ou approuvé par l'État pour la spécialité ou le statut d'établissement/programme du fournisseur ;
• Permis à jour et valide et non grevé de restrictions, y compris, mais sans s'y limiter, les exigences de probation, de suspension et/ou de supervision et de surveillance ;
• Privilèges cliniques en règle dans l'établissement désigné comme établissement d'admission principal, sans limitation de la capacité du praticien à exercer de manière indépendante dans sa spécialité ;
• Diplôme d'une école professionnelle accréditée et/ou du programme de formation le plus élevé applicable au diplôme universitaire, à la discipline ou au permis d'exercice ;
• Certification du conseil, si indiquée sur la demande ;
• Une copie d'un certificat DEA ou CDS en vigueur, selon le cas ;
• Aucune réclamation en responsabilité professionnelle défavorable qui aboutit à des règlements ou à des jugements payés par ou au nom du praticien, qui divulguent un exemple ou un modèle de comportement pouvant mettre en danger les patients ;
• Aucune exclusion ou sanction des programmes gouvernementaux ;
• Formation spécialisée actuelle requise pour les praticiens ;
• Pas de sanctions Medicare et/ou Medicaid.

Carelon also requires:

• Couverture d'assurance contre les fautes professionnelles actuelle et adéquate ;
• Un historique de travail approprié pour la spécialité du fournisseur ;
• No adverse record of failure to follow Carelon’s policies, procedures or Quality Management activities. No adverse record of provider actions which violate the terms of the provider agreement;
• Aucun dossier défavorable d'inculpation, d'arrestation ou de condamnation de tout crime ou de tout crime indiquant la mise en danger du patient ;
• Aucune accusation criminelle déposée concernant la capacité du fournisseur à rendre des services aux patients ;
• No action or inaction taken by provider that, in Carelon’s sole discretion, results in a threat to the health or well-being of a patient or is not in the patient’s best interest;
• At credentialing or recredentialing, Carelon conducts a structured site visit of potential high volume practitioners’ offices. This visit includes an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioner’s clinical record-keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.

Les fournisseurs organisationnels (installations) doivent être évalués au niveau de l'accréditation et de la requalification. Ceux qui sont accrédités par un organisme d'accréditation accepté par Carélon (currently JCAHO, CARF, COA and AOA) must have their accreditation status verified. In addition, non-accredited organizational providers must undergo a structured site visit to confirm that they meet Carelon’s standards. Status with state and federal authorities and programs will be verified.

Accréditation

Les processus d'accréditation initiaux commencent par la soumission des demandes remplies et signées, ainsi que toutes les pièces justificatives requises en utilisant l'une des méthodes suivantes :

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at (888) 599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• Complete a Carelon application by going to our website, www.carelonbehavioralhealth.com

Cela inclut, sans s'y limiter, une attestation concernant : (a) toute limite à la capacité du fournisseur à exécuter les fonctions essentielles de son poste ou de son statut opérationnel ; (b) en ce qui concerne les prestataires de soins individuels, l'absence de toute substance ou consommation illégale actuelle de drogue ; (c) toute perte du permis d'exercice et/ou de la certification requis par l'État ; (d) absence de condamnations pour crime; (e) en ce qui concerne les fournisseurs de praticiens individuels, toute perte ou limitation de privilèges ou action disciplinaire ; et (f) l'exactitude et l'exhaustivité de la demande.

Failure of a provider to submit a complete and signed credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the credentialing application and/or requests from Carelon, may result in rejection of request for participation status with Carelon.

Renouvellement

Carelon requires that individual practitioners and organizational providers undergo recredentialing every three years.

Les prestataires organisationnels doivent être requalifiés tous les trois ans.

La requalification commencera environ six mois avant l'expiration du cycle d'accréditation et peut être effectuée à l'aide de l'une des méthodes suivantes :

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at 1-888-599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• The mailing of a re-credentialing application via USPS to the participating provider or notification by Carelon to the participating provider via email, voicemail or facsimile that their online re-credentialing application is available via ProviderConnect.

La documentation requise comprend, sans s'y limiter, une attestation concernant : (a) les limites de la capacité du fournisseur participant à exécuter les fonctions essentielles de son poste ou de son statut opérationnel ; (b) en ce qui concerne les praticiens participants individuels, l'absence de toute substance ou drogue illégale actuelle ; et (c) l'exactitude et l'exhaustivité de la demande (y compris, sans s'y limiter, l'identification de tout changement ou mise à jour des informations soumises lors de l'accréditation initiale).

Failure of a participating provider to submit a complete and signed re-credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the re-credentialing application and/or requests from Carelon, may result in termination of participation status with Carelon and such providers may be required to go through the initial credentialing process.

Les informations d'accréditation susceptibles d'être modifiées doivent être revérifiées à partir des sources primaires au cours du processus de reaccréditation. Le praticien doit attester de toute limite à sa capacité d'accomplir les fonctions essentielles du poste et attester de l'absence d'usage courant de drogues illégales.

High-volume practitioners (as defined by Carelon) that have added a new practice location or changed group affiliations since the previous credentialing decision must undergo a structured site review to ensure conformity with Carelon’s standards. This review will include an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioners’ clinical record keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.