Manuel du fournisseur

recouvrement des trop-payés

Providers should submit claims consistent with national, state, and industry standards.  To ensure adherence to these standards, Carelon relies on claims edits and investigative analysis process to identify claims that are not in accordance to national, state, and industry standards and therefore were paid in error.  The claims edits and investigative analysis process includes, but is not limited to CMS’ National Correct Coding Initiative (NCCI).  Examples of claim edits can include, but are not limited to, the following:

• Contrôles de procédure à procédure (PTP) qui définissent des paires de codes HCPCS / CPT qui ne doivent pas être déclarés ensemble.
• Contrôles d'unités de service médicalement improbables (MUE). Ce composant définit pour chaque code HCPCS / CPT le nombre d'unités de service qui est peu susceptible d'être correct et qui doivent donc être pris en charge par des dossiers médicaux.
• Autres modifications pour les revendications incorrectement codées - exigences réglementaires ou de niveau de soin pour un codage correct, y compris et sans s'y limiter:
  • Codes de procédure et / ou de diagnostic non valides
  • Code non valide pour le lieu de service
  • Modificateur invalide ou inapproprié pour un code
  • Modifications spécifiques à l'état pour prendre en charge les exigences de Medicaid
  • Codes de diagnostic qui ne prennent pas en charge la procédure
  • Codes complémentaires signalés sans code de procédure principal
  • Frais non étayés par des documents basés sur l'examen des dossiers médicaux
  • Réclamations d'activités frauduleuses présumées pour le fournisseur et les membres qui justifient un examen et une considération supplémentaires
  • Services fournis par un fournisseur sanctionné ou dont la licence a été révoquée ou restreinte
  • Barème de frais incorrect appliqué
  • Réclamations en double par erreur
  • Aucune autorisation au dossier pour un service qui nécessite une autorisation préalable

Providers should routinely review claims and payments in an effort to assure that they code correctly and have not received any overpayments. Carelon will notify provider of overpayments by Carelon, clients and/or government agencies, and/or their respective designees.  Overpayment include but are not limited to:

• Réclamations payées par erreur
• Réclamations autorisées / payées plus que facturé
• Frais de réclamation pour patients hospitalisés égaux aux montants autorisés
• Paiements en double
• Paiements effectués pour une personne dont la couverture des prestations est ou a été résiliée
• Paiements effectués pour des services dépassant les limites de prestations applicables
• Paiements excédant les montants dus en cas de responsabilité civile et / ou de coordination des prestations
• Les réclamations soumises contrairement aux normes nationales et industrielles telles que l'Initiative nationale de codage correct de la CMS (NCCI), les modifications de procédure à procédure (PTP) et les modifications médicales improbables (MUE).