Manuel du fournisseur

GLOSSAIRE DES TERMES

Accès aux services: La mesure dans laquelle le membre peut obtenir des services au moment où ils en ont besoin.

Aigu: Affligé par une maladie présentant un début rapide suivi d'une évolution courte et sévère.

Avocat: Un membre de la famille, un tuteur ou un fournisseur agissant au nom du membre avec la permission du membre.

Charme:

1. The process by which a member, advocate, or provider requests a non-certification by a Carelon Peer Advisor be reconsidered.
2. Processus par lequel un fournisseur demande qu'une décision défavorable concernant la participation au réseau soit réexaminée.

Autorisation: Approval for a specific covered service to be delivered to a member. It represents agreement that the service is clinically necessary under the Carelon Medical Criteria.

Essentiels de disponibilité : A secure, one-stop, self-service claims portal and the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon: claim submissions (direct data entry professional and facility claims) applications or EDI using the Availity EDI Gateway, eligibility and benefits, and claim status

Solde-Facturation: The practice of charging full fees in excess of reimbursable amounts, then billing the patient for that portion of the bill not covered. This practice is not allowed by Carelon.

Coordinateur CAFS: Le coordinateur des services à l'enfant, à l'adolescent et à la famille (CAFS) est chargé d'examiner les demandes de BHRS, les références pour les évaluations, facilite et participe au processus de réunion de l'équipe interagences, examine les paquets BHRS pour s'assurer qu'ils sont complets.

CareConnect: Web enabled Care Management software accessed by providers and Carelon staff. Replaced MHS system.

Certificat: The number of days, sessions or visits Carelon approves as medically necessary.

Prétendre: Une demande de remboursement en vertu d'un régime d'avantages sociaux pour des services de santé.

Commonwealth: Fait référence à l'état de Pennsylvanie.

Plainte (administrative): A problem regarding a provider, institution, or MCO that any one other than a member presents either in written or oral form which is subject to resolution by Carelon.

Plainte (membre): A problem regarding a provider or the coverage, operations or management policies of the HealthChoices program that a member or advocate (e.g. family member, guardian, or provider) presents to Carelon, either in written or oral form which is subject to resolution by the county/Carelon. Advocates, including providers acting as advocates, may present a complaint on behalf of a member, if they have received written permission from the member to do so.

Examen simultané: A review conducted by Carelon during a course of treatment to determine whether or not services should continue as prescribed or should be terminated, changed or altered.

Fournisseur sous contrat: Tout hôpital, établissement de soins infirmiers qualifié, établissement de soins prolongés, personne, organisation ou agence titulaire d'un permis qui a conclu une entente contractuelle avec un assureur pour la prestation de services en vertu d'un contrat d'assurance.

Coordination des soins: Le processus de coordination des soins entre les prestataires de soins de santé comportementale et entre les prestataires de soins de santé comportementale et les prestataires de soins de santé physique dans le but d'améliorer la qualité globale des soins de santé d'un membre.

Services couverts: Services de santé mentale et de toxicomanie qui sont couverts par le régime d'avantages sociaux.

Accréditation: In order to be eligible for participation as a Carelon network provider, you must meet Carélon critères d'accréditation pour votre type de fournisseur (individu, agence, établissement) et votre discipline. L'accréditation commence lorsque tous les documents et informations nécessaires pour mener à bien le processus ont été reçus par Carélon. L'application précise tous les documents nécessaires nécessaires.

Incident critique: Critical events or outcomes involving patients seeking or receiving services under Carelon that may require further analysis. Such events include but are not limited to suicide, homicide, allegations of physical abuse/neglect, assaults, breach of confidentiality, leaving AMA, medications errors, adverse reaction to medications, property damage, and other. Critical incidents also include critical events or outcomes that occur during a patient’s transition to home or an alternative level of care.

Compétence culturelle: La capacité du réseau à répondre aux besoins de santé comportementale des membres d'une manière qui est conforme à leurs origines culturelles, religieuses, ethniques et linguistiques.

Le déni: A determination made by Carelon that reimbursement for a requested service will not be made. A denial can take the form of:

1. la demande est complètement refusée ; ou alors
2. the provision of the requested service(s) is approved, but for a lesser scope or duration than requested by the provider (an approval of a requested service which includes a requirement for a concurrent review by Carelon during the authorized period does not constitute a denial); or
3. la fourniture du ou des services demandés est refusée, mais la fourniture d'un ou de plusieurs services alternatifs est approuvée.

département: Le département des services sociaux de Pennsylvanie

Audience équitable du Département des services sociaux: For the purposes of this document, a hearing conducted by the Department of Human Services, Bureau of Hearings and Appeals in response to a grievance to the Department by a Carelon member.

Diagnostic (Dx): A classification for mental health and substance abuse related disorders, which may be defined on as many as five axes. Carelon uses the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) of the American Psychiatric Association as its standard. The ICD-9CM is an international version, which includes both medical and mental health diagnoses.

Désinscription: The termination of a practitioner, group practice or facility as a Carelon participating provider. Disenrollment can be initiated by Carelon or the participating provider, either with or without cause, in accordance with the contract terms.

Planification des congés: L'évaluation des besoins d'un membre en matière de services de santé mentale ou de toxicomanie, ou les deux, afin d'organiser des soins appropriés après son congé d'un niveau de soins à un autre niveau de soins.

EDS: Département des services sociaux

Double diagnostic: Utilisé pour décrire une personne qui a des diagnostics concomitants de troubles psychiatriques et de toxicomanie, des troubles du développement et/ou des diagnostics médicaux.

Admissibilité: La détermination qu'une personne satisfait aux exigences pour recevoir des prestations de soins de santé telles que définies par le régime.

Système de vérification d'éligibilité (EVS): Système automatisé du Commonwealth de Pennsylvanie mis à la disposition des prestataires pour la vérification en ligne de l'éligibilité.

Explication des avantages (EOB): Une déclaration envoyée par la poste aux fournisseurs expliquant pourquoi une réclamation a été ou n'a pas été payée.

Grief: Un grief est une demande par un membre, un représentant de membre ou un fournisseur (avec le consentement écrit du membre) de reconsidérer une décision concernant la nécessité médicale et la pertinence d'un service couvert.

Loi de 1996 sur la portabilité et la responsabilité de l'assurance maladie (HIPAA): Une loi fédérale qui permet aux personnes de bénéficier immédiatement d'une couverture d'assurance maladie comparable lorsqu'elles changent de relation de travail. Le titre II, sous-titre F, de l'HIPAA donne au HHS le pouvoir d'imposer l'utilisation de normes pour l'échange électronique de données sur les soins de santé ; préciser quels ensembles de codes médicaux et administratifs devraient être utilisés dans le cadre de ces normes; exiger l'utilisation de systèmes d'identification nationaux pour les patients, les prestataires de soins, les payeurs (ou plans) et les employeurs (ou sponsors) ; et de préciser les types de mesures requises pour protéger la sécurité et la confidentialité des renseignements personnels sur les soins de santé. Aussi connu sous le nom de projet de loi Kennedy-Kassebaum, le projet de loi Kassebaum-Kennedy, K2 ou la loi publique 104-191.

SantéChoix: Le nom du programme de dérogation 1915(b) de Pennsylvanie pour fournir des soins de santé gérés obligatoires aux membres de l'assistance médicale (MA).

Zone HealthChoices Sud-Ouest (HC-SW): Le programme de soins gérés obligatoires HealthChoices mis en œuvre dans les comtés d'Allegheny, Armstrong, Beaver, Butler, Fayette, Greene, Indiana, Lawrence, Washington et Westmoreland.

Services aux patients hospitalisés: Services médicaux pour des problèmes de santé comportementale fournis dans un contexte exigeant que le membre passe la nuit dans l'établissement.

Durée du séjour: Le nombre de jours pendant lesquels un membre reste dans un niveau de soins donné.

Niveau de soins: L'intensité des soins professionnels requis pour atteindre les objectifs de traitement pour un épisode de soins spécifique.

Nécessité médicale ou médicalement nécessaire: Déterminations cliniques pour établir un service ou un avantage qui, ou dont on peut raisonnablement s'attendre à ce qu'il :

1. prévenir l'apparition d'une maladie, d'un état ou d'un handicap ;
2. réduire ou améliorer les effets physiques, mentaux, comportementaux ou développementaux d'une maladie, d'un état, d'une blessure ou d'un handicap ;
3. aider l'individu à atteindre ou à maintenir sa capacité fonctionnelle maximale dans l'accomplissement des activités quotidiennes, en tenant compte à la fois de la capacité fonctionnelle de l'individu et des capacités fonctionnelles appropriées pour des individus du même âge.

Membre: Toute personne couverte par le régime d'avantages sociaux.

Solde négatif: Le montant en dollars payé en trop pour les services rendus.

Non-certification: In those cases in which the provider has not demonstrated medical necessity for proposed or continuing services at a particular level of care, a non-certification is rendered by Carelon. The non-certification constitutes a recommendation to the payer that services not be eligible for reimbursement under the benefit plan.

Fournisseur non participant ou fournisseur hors réseau: A practitioner, group practice or facility that does not have a written provider agreement with Carelon and therefore is not considered participating in the network.

Services ambulatoires: Services de santé mentale et de toxicomanie fournis dans un établissement de soins ambulatoires, comme une clinique de santé mentale ou de toxicomanie, un service de consultation externe d'hôpital, un centre de santé communautaire ou un bureau de fournisseur. Les services ambulatoires comprennent, sans toutefois s'y limiter, les services suivants : thérapie individuelle, familiale, de couple et de groupe ; Gestion des médicaments, évaluations diagnostiques, gestion de cas et services axés sur la famille.

Formulaire d'inscription ambulatoire (ORF1): A Carelon form used to review outpatient mental health and/or substance abuse treatment for the certification of medically necessary services.

Fournisseur participant: A practitioner, group practice or facility whose credentials, including, but not limited to, degree, licensure, certifications and specialists, have been reviewed and found acceptable by Carelon to render services to Carelon members and be reimbursed at discounted rates.

Conseiller pair: A Carelon licensed psychiatrist, licensed psychologist, or master’s level licensed professional who provides peer reviews and clinical consultations on cases.

Pré-autorisation: A determination made by Carelon to approve or deny a provider’s request to provide a service or course of treatment of a specific duration and scope to a Member prior to the provider’s initiating provision of the requested service.

ProviderConnect: Web-based application developed and maintained by Carelon IT staff that allows providers to conduct transactions via a secured site including eligibility inquiries, claims inquiries, claims submission and care registration via the Internet.

Assurance/amélioration de la qualité: Un système structuré pour évaluer et améliorer en permanence la qualité globale du service rendu aux membres.

Renouvellement: The review process of determining if a provider continues to meet the criteria for inclusion as a Carelon participating provider. This process occurs every two years for individual practitioners and every three years for facilities.

Examen rétrospectif: Le processus de détermination de la nécessité des soins par examen de cas après la fin du traitement.

Gestion des services/responsable: Carelon function/staff with responsibility to authorize and coordinate the provision of in-plan services. Care management/manager is synonymous.

Visites du site/Examens des dossiers de traitement: As part of provider selection and quality monitoring, site visits and treatment record reviews will be conducted on selected providers as part of the credentialing and recredentialing process. Carelon has developed site visit and treatment record review criteria based on Carelon’s standards and the requirements of NCQA.

Gestion de l'utilisation: Le processus d'évaluation de la nécessité, de la pertinence et de l'efficacité des services de soins de santé comportementaux par rapport aux lignes directrices et aux critères établis.