プロバイダーマニュアル

ケアの調整

ペンシルベニア州ヒューマンサービス部門は、各メンバーの最適な健康状態を達成し、適用されるすべての州および連邦の規制を順守するために、行動医療提供者とプライマリケア医（PCP）の間のケアの重要な協力と調整を必要としています。プロバイダーは、対象となる身体的健康サービスに必要な専門的な紹介または承認について、メンバーのPCPまたは身体的健康計画の特別支援ユニット（SNU）に連絡する必要があります。

Carelon requires that providers adequately assess all individuals to ensure that appropriate referrals are made when necessary. Providers should have a comprehensive list of referral resources to provide members as needed, along with guidance to provide the Carelon telephone numbers for members to directly request referrals from the BH-MCO as necessary.

プロバイダーはまた、メンバーに治療を提供するすべての個人が、メンバーによって推進される一貫した治療計画を作成するために調整する必要があることを確認する必要があります。医療提供者は、治療上の課題が生じたときに会員に最善のケアを提供するために、必要に応じて他の専門家に相談する必要があります。プロバイダーはまた、彼らのケアのメンバーに関するすべての省庁間会議に完全に参加することが期待されており、メンバーのケアの調整をサポートするために代表者が出席していることを確認する必要があります。

In addition, Carelon providers are expected to consult with the PCP, where appropriate, to exchange clinical information and coordinate pharmacy services as noted in the points below:

  1. プロバイダーは、メンバーのPCPまたはメンバーの辞退の文書に情報を公開するためのメンバーの同意を取得する必要があります。プロバイダーは、診断/治療サービスの書面による通知をPCPに提供し、PCPに投薬の処方箋を通知する必要があります。プロバイダーは、メンバーの投薬の変更について書面でPCPに通知する必要があります。 PCPへの書面による通知のコピーは、患者の記録に配置する必要があります。緊急の場合、または会員の健康にとって即時の通知が重要である場合は、PH-MCOプロバイダーに電話で通知し、ファクシミリでBH-MCOプロバイダーに書面で確認を送信することをお勧めします。または米国のメール。
  2. メンバーが情報の公開に署名することを拒否した場合、プロバイダーは、フォローアップと情報の公開を取得するためのすべての試みを患者の記録に記録する必要があります。
  3. Carelon conducts Quality Management record audits to ensure that releases are present in the patient record and notifications to PCPs (as described herein) have taken place.
  4. プロバイダーは、Physical Health Service Systems（PHSS）およびそのプライマリケア医（PCP）と相互作用し、サービスを調整することを保証する必要があります。行動医療の臨床医とPCPの両方が、相互の患者のケアを調整する義務があります。州および連邦の守秘義務に関する法律および規制に準拠して、両方とも次のことを行う必要があります。
    1. メンバーのPCP、および/または関連する身体的健康の専門家、または行動的健康の臨床医を確認し、臨床情報を共有するために適切なリリースを入手します。
    2. 社会的、職業的、教育的、または人間的サービスの必要性が評価を通じて特定された場合、そのようなサービスの紹介を行います。
    3. 要求に応じて、お互いに健康記録を提供します。
    4. 臨床的論争の解決を含め、行動と身体の健康管理の間の調整を確実にします。
    5. お互いに相談できるようにしてください。
  5. The physical health plans maintain a formulary for medications. Changes to the formulary are communicated to the Carelon physician network thirty (30) days prior to the effective date.
  6. オピエート治療用のメタドンを除くすべての薬局サービスは、体力MCOの支払い責任です。 MCOは、外来処方薬の補償範囲または支払いの条件として、事前の承認を必要とする場合があります。

薬局サービスの補償範囲または支払いに関する質問については、適切なMCOに直接連絡する必要があります。処方集へのリンクは Carelon Member Contacts Page

AmeriHealth Caritas （クロフォード、マーサー、ベナンゴ郡のメンバーの場合）
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

エトナベターヘルス
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

ゲートウェイヘルスプラン
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

UnitedHealthcareコミュニティプラン
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC あなたのために
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Payment for the provision of ambulance services under HealthChoices is the responsibility of the PH-MCO. Per 55 Pa. Code 1245.52, the PH-MCO is financially responsible for all emergency ambulance transportation for both physical and behavioral health services. Carelon may coordinate emergency transportation with the PH-MCO as appropriate. No pre-authorization is required for emergency transportation.

緊急輸送に加えて、各郡は医療支援輸送プログラム（MATP）を通じて定期的な輸送を提供しています。これには、医師、歯科医、薬局、メンタルヘルスまたは薬物およびアルコール治療プログラムへの輸送が含まれます。輸送サービスを手配するには、に記載されている指定された郡のMATP番号に電話してください。 Carelon’s Medical Assistance Transportation Program Information。プログラムの詳細についても、このWebページを参照してください。