제공자 매뉴얼

진료 조정

Pennsylvania Department of Human Services는 각 회원의 최적의 건강을 달성하고 모든 해당 주 및 연방 규정을 준수하기 위해 행동 건강 제공자와 주치의(PCP) 사이에 상당한 협력과 치료 조정이 필요합니다. 서비스 제공자는 보장되는 신체 건강 서비스에 필요한 전문의 추천 또는 승인을 위해 회원의 PCP 또는 신체 건강 플랜의 특별 지원 부서(SNU)에 연락해야 합니다.

Carelon requires that providers adequately assess all individuals to ensure that appropriate referrals are made when necessary. Providers should have a comprehensive list of referral resources to provide members as needed, along with guidance to provide the Carelon telephone numbers for members to directly request referrals from the BH-MCO as necessary.

서비스 제공자는 또한 회원에게 치료를 제공하는 모든 개인이 회원이 주도하는 일관된 치료 계획을 수립하도록 조정해야 합니다. 제공자는 치료 문제가 발생할 때 회원에게 최상의 치료를 제공하기 위해 필요에 따라 다른 전문가의 자문을 구해야 합니다. 제공자는 또한 자신이 관리하는 회원에 관한 모든 기관 간 회의에 완전히 참여해야 하며, 회원의 케어 조정을 지원하기 위해 대리인이 참석하도록 해야 합니다.

In addition, Carelon providers are expected to consult with the PCP, where appropriate, to exchange clinical information and coordinate pharmacy services as noted in the points below:

1. 제공자는 회원의 PCP에게 정보를 공개하거나 회원의 거부에 대한 문서를 공개하려면 회원의 동의를 받아야 합니다. 제공자는 진단/치료 서비스에 대한 서면 통지를 PCP에게 제공하고 약물 처방에 대해 PCP에게 알려야 합니다. 서비스 제공자는 가입자의 의약품 변경 사항에 대한 서면 통지를 PCP에게 제공해야 합니다. PCP에 대한 서면 통지 사본을 환자 기록에 보관해야 합니다. 긴급 상황이 발생하거나 회원의 건강에 즉각적인 통지가 중요한 경우 PH-MCO 제공자에게 전화로 통지하고 팩스를 통해 BH-MCO 제공자에게 서면 확인서를 보내도록 권장됩니다. 또는 미국 우편.
2. 회원이 정보 공개 서명을 거부하는 경우 제공자는 환자 기록에 모든 후속 조치 시도를 문서화하고 정보 공개를 획득해야 합니다.
3. Carelon conducts Quality Management record audits to ensure that releases are present in the patient record and notifications to PCPs (as described herein) have taken place.
4. 제공자는 PHSS(Physical Health Service System) 및 PCP(Primary Care Physicians)와 상호 작용하고 서비스를 조정해야 합니다. 행동 건강 임상의와 PCP 모두 상호 환자의 치료를 조정해야 할 의무가 있습니다. 주 및 연방 기밀 유지 법률 및 규정에 따라 둘 다 다음을 충족해야 합니다.
   1. 회원의 PCP 및/또는 관련 신체 건강 전문가 또는 행동 건강 임상의를 확인하고 임상 정보를 공유하기 위해 해당 릴리스를 확보하십시오.
   2. 평가를 통해 그러한 서비스의 필요성이 확인되면 사회, 직업, 교육 또는 인적 서비스에 대한 추천을 합니다.
   3. 요청에 따라 서로에게 건강 기록을 제공합니다.
   4. 모든 임상 분쟁의 해결을 포함하여 행동 및 신체 건강 관리 간의 조정을 보장합니다.
   5. 상담을 위해 서로 가능합니다.
5. The physical health plans maintain a formulary for medications. Changes to the formulary are communicated to the Carelon physician network thirty (30) days prior to the effective date.
6. 아편제 치료를 위한 메타돈을 제외한 모든 약국 서비스는 신체 건강 MCO의 지불 책임입니다. MCO는 외래환자 처방약에 대한 보장 또는 지불 조건으로 사전 승인을 요구할 수 있습니다.

보장 또는 약국 서비스에 대한 지불에 대한 질문은 해당 MCO에 직접 연락해야 합니다. 처방집에 대한 링크는 Carelon Member Contacts Page

AmeriHealth Caritas (Crawford, Mercer 및 Venango 카운티 회원 용)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Aetna 더 나은 건강
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

게이트웨이 건강 계획
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC 당신을 위해
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Payment for the provision of ambulance services under HealthChoices is the responsibility of the PH-MCO. Per 55 Pa. Code 1245.52, the PH-MCO is financially responsible for all emergency ambulance transportation for both physical and behavioral health services. Carelon may coordinate emergency transportation with the PH-MCO as appropriate. No pre-authorization is required for emergency transportation.

응급 교통편 외에도 각 카운티는 MATP(의료 지원 교통 프로그램)를 통해 일상적인 교통 수단을 제공합니다. 여기에는 의사, 치과의사, 약국, 정신 건강 또는 약물 및 알코올 치료 프로그램으로 가는 교통편이 포함됩니다. 교통 서비스를 준비하려면 에 기재된 지정된 카운티 MATP 번호로 전화하십시오. Carelon’s Medical Assistance Transportation Program Information. 프로그램에 대한 자세한 내용도 이 웹 페이지를 참조하십시오.