Provider Handleiding

SANCTIES VAN DE AANBIEDER

Though Carelon is able to resolve most provider credentialing and quality issues through consultation and education, occasionally further action is necessary to ensure quality service delivery and protection of members. The National Credentialing Committee (NCC) may impose provider sanctions for issues related to member complaints/grievances, quality of care or provider contract compliance. Carelon will comply with all applicable local, state and federal reporting requirements regarding professional competence and conduct to ensure the highest quality of care for our members. A provider has the right to appeal any sanction through the Carelon Provider Appeals Committee (PAC) / proces voor Fair Hearing Appeals. Het volgende is een lijst met sancties die beschikbaar zijn voor de NCC en de PAC:

Sancties voor individuele behandelaars

Type Definitie
Overleg Er wordt een oproep geplaatst om de arts op de hoogte te stellen van de vermeende actie of incident. De behandelaar krijgt een uitleg van mogelijke sancties als er geen corrigerende maatregelen worden genomen. De oproep wordt gedocumenteerd met de datum en het onderwerp voor raadpleging. Een kopie van het consult wordt in het dossier van de behandelaar geplaatst. Passend educatief materiaal wordt per aangetekende post verzonden.
Geschreven waarschuwing Er wordt een schriftelijke kennisgeving naar de beoefenaar gestuurd om hem / haar op de hoogte te stellen van de vermeende actie of het vermeende incident. Mogelijke sancties, indien geen corrigerende maatregelen worden genomen, zullen worden toegelicht. Een kopie van de brief wordt bewaard in het dossier van de behandelaar; educatief materiaal wordt per aangetekende post verzonden. Corrigerende maatregelen zullen waar nodig worden gecontroleerd.
Tweede waarschuwing / monitoring Naar goeddunken van de medisch directeur kan een tweede schriftelijke kennisgeving naar de behandelaar worden gestuurd en een kopie van een dergelijke brief zal in het Carelon’s file. The practitioner can be placed on monitoring when data indicate non-conformance with standards and if Carelon stelt vast dat het in het belang van het lid is Carelon kan ervoor kiezen om verwijzingen van nieuwe leden, nieuwe patiëntenautorisaties op te schorten en / of alle huidige patiënten door te verwijzen naar andere zorgverleners. De beoefenaar zal schriftelijk op de hoogte worden gebracht via fax en aangetekende post van de kwesties waarvoor hij / zij wordt geschorst. Een kopie van de brief wordt in het dossier van de behandelaar geplaatst. De schorsing kan 30 dagen duren, gedurende welke tijd een onderzoek kan plaatsvinden. De NCC kan deze periode indien nodig verlengen om aanvullende informatie te verzamelen. Schorsing wordt alleen gebruikt voor ernstige overtredingen die een waarschijnlijke reden zijn voor beëindiging.
Beëindiging De behandelaar kan uit het netwerk worden beëindigd. Beëindiging vereist actie van de NCC. De beoefenaar krijgt schriftelijk bericht via fax en aangetekende post dat hij / zij uit het netwerk wordt beëindigd en de reden voor de beëindiging. Een kopie van de brief wordt in het dossier van de behandelaar geplaatst. Leden die in zorg zijn, worden op de hoogte gesteld en indien nodig hulp geboden bij verwijzing naar een nieuwe behandelaar voor doorlopende zorg.